Vestre om fødefeilene: – Svakheter i systemet

2 hours ago 4

VG har avdekket at flere alvorlige fødselsskader, inkludert dødsfall, ikke meldes til Helsetilsynet.
151 av 205 saker i perioden 2023-2024 ble ikke meldt.
Helseminister Jan Christian Vestre (Ap) innrømmer svakheter i systemet, og lover forbedringer.
Ny meldeordning for alvorlige hendelser i helse- og omsorgssektoren, skal etter planen rulles ut i sommer.

VG har avdekket at mange alvorlige fødselsskader og dødsfall ikke varsles til Helsetilsynet.

Av 205 alvorlige saker, registrert ved norske fødesteder i en periode på to år (2023 og 2024), er kun 54 meldt til Helsetilsynet.
Det betyr at 151 alvorlige saker i fødselsomsorgen ikke ble meldt til Helsetilsynet, selv om loven plikter sykehusene å gjøre det.

VGs funn har fått både professor i helserett, Anne Kjersti Befring, samt tidligere avdelingsdirektør i Helsetilsynet, Gorm Grammeltvedt, til å reagere sterkt.

Anne Kjersti Befring, Helsejurist og professor ved Universitetet i Oslo

– Tallet på saker som varsles er altfor lavt, det er skandaløst lavt.

Slik har VG jobbet:

VG har hentet inn og analysert interne pasientavvik fra 15 av landets offentlige helseforetak for årene 2023 og 2024. Totalt har VG fått innsyn i 5440 avvik. To helseforetak har ikke gitt VG innsyn. Det er Akershus universitetssykehus og Helse Møre og Romsdal. Vi har heller ikke hentet inn tall fra Sørlandet sykehus.
Fødeavdelingene VG har fått data fra dekker 72 prosent av norske fødsler i 2023 og 2024.
VGs funn er basert på materialet sykehusene har oversendt, der sykehusene blant annet har registrert om saken er varslet til Helsetilsynet eller ikke.

– Uholdbar situasjon

Leder i helse- og omsorgskomiteen, Kjersti Toppe (Sp), sier det som har kommet frem i VGs avsløringer, er uakseptabelt og en trussel mot pasientsikkerheten for fødende kvinner.

– Samme feil vil kunne bli gjort igjen når det ikke meldes videre, sier hun til VG.

Onsdag utfordret hun helseministeren i spørretimen på Stortinget, med dette spørsmålet:

«Dette er en uholdbar situasjon og kan få alvorlige følger. Hva vil statsråden gjøre for å styrke pasientsikkerheten og sikre en forsvarlig meldepraksis?»

– Det er en veldig relevant og viktig problemstilling Toppe tar opp, svarte Vestre, og la til:

– Fordi vi har erfaringer med at hendelser som burde vært varslet, ikke blir det.

– Vi må gjøre det vi kan for å lære av uønskede hendelser for å forebygge pasientskader.

I intervju med VG, går Vestre nærmere inn på hvordan han skal gjøre det.

– Svakhet i systemet

– Har dere egentlig god nok oversikt over norsk fødselsomsorg, når det er så mange alvorlige saker som ikke er meldt på disse to årene?

– Det er svakheter i systemet. For meg er det viktig at alle uønskede hendelser meldes i tråd med regelverket. Jeg har lenge vært urolig for at vi ikke har hatt tilstrekkelig oversikt for å kunne sette inn tiltak. Det er noe vi må bli bedre på, sier Vestre til VG.

Han legger til:

– Samtidig er det viktig for meg å si at alt som er pliktig å meldes til Helsetilsynet, skal meldes til Helsetilsynet. Det er et ansvar ledelsen ved sykehusene har, og det forventer jeg at de gjør. For det er grunnleggende for pasientsikkerheten at hendelser som fører til svært alvorlig skade eller uventet dødsfall meldes til tilsynsmyndighetene.

Disse hendelsene skal varsles

Kriteriene for å varsle er:

Dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker, når
hendelsen skjedde i helse- og omsorgstjenesten, eller ved at pasient eller bruker skadet en annen, og
utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko

Kilde: Helsetilsynet

– Hva tenker du som minister, om at disse feilene kan ha gått ut over pasientsikkerheten?

– Det er jeg bekymret og lei meg for. Når det skjer avvik i helsetjenesten, og noen av dem får fatale konsekvenser, så tar vi det på stort alvor, og vi må gjøre alt vi kan for at det ikke skjer igjen.

– Jordmødre VG har snakket med, forteller også at de ikke alltid får tid til å føre avvik. Har vi egentlig det store bildet av feil som skjer på fødeavdelingene?

– Det er bekymringsfullt hvis det ikke er tid til å melde fra om avvik. Da er det en systemfeil som må tas tak i, og det må tas opp med ledelsen.

Vestre har en plan for å bedre situasjonen, forsikrer han overfor VG.

Ifølge han vil den nye meldeordningen for alvorlige hendelser i helse- og omsorgssektoren, bidra til en tydeliggjøring av helsetjenestens ansvar for å følge opp og lære av alvorlige hendelser.

Vestre har også gitt FHI oppdrag i å lage en bedre, nasjonal oversikt over interne avvik ved sykehusene.

– Over tid har jeg vært bekymret for at vi ikke i stor nok grad klarer å fange det opp når de samme feilene skjer, enten innad på en avdeling, på et sykehus, eller på tvers av sykehus. Ved å systematisere alle avvikene, får vi bedre mulighet til å sette inn tiltak og korrigere kursen.

Dette er et avvik – og slik behandles de

Når det skjer en feil eller uønsket hendelse ved norske fødeinstitusjoner, registreres det som et avvik.

Det er helsepersonell selv som melder inn avvikene i sykehusenes egne, interne systemer. Hvordan avvikene registreres, kan derfor variere mellom fødeinstitusjonene.

Mange avvik ved et sykehus betyr ikke nødvendigvis flere feil. Det kan også skyldes forskjeller i meldekultur, og i rutiner for registrering av avvik.

Avvik er et viktig verktøy for å få oversikt over faktiske forhold ved fødeinstitusjonene. Helsedirektoratet oppfordrer sykehusene til å bruke avvik i kvalitetsarbeidet, og til gjennomgang av rutiner og bemanning.

I de mindre alvorlige sakene kan sykehuset gjennomgå hendelsen selv.
I de mest alvorlige sakene skal Helsetilsynet eller Statsforvalteren gjøre jobben.
Dersom alvorlig feilbehandling ikke varsles til tilsynsmyndighetene, er det brudd på loven.

Ikke alle alvorlige saker, heller ikke dødsfall, er varslingspliktige til Helsetilsynet. Det gjelder blant annet dersom hendelsen har en kjent årsak og dødsfallet eller hendelsen ikke skjer uventet.

Å melde fra må ha høy prioritet, slår Vestre fast.

– Det er kun når vi er åpne og ærlige at vi kan lære av feil, og gjøre ting bedre. I vår dialog med sykehusene og styrene, vil jeg ta opp at det er viktig at rutiner, rettigheter og plikter er klargjort. De ansatte må vite hva det skal meldes fra om. Både ved det enkelte sykehus, den enkelte klinikk og den enkelte avdeling.

Han understreker at det også må jobbes med meldekultur:

– Det skal være trygt å melde, men også meningsfullt i den forstand at man ser det kan bidra til endring.

– Helt feil

For fire år siden gransket VG sykehusenes avvikssystem og påfølgende varslinger til Helsetilsynet. Da lovet daværende helseminister Ingvild Kjerkol en bred gjennomgang av tilsynsordningen.

Professor i helserett, Anne Kjersti Befring, sier til VG at hun ikke kan se noen forbedring siden den gang. Men det er ikke Vestre enig i.

– Det er helt feil.

– Hvordan da?

– Varslingsutvalget som ble lagt ned foreslo en rekke tiltak som vi nå gjennomfører. For eksempel er den nye meldeordningen som Stortinget sluttet seg til, et resultat av det arbeidet.

– Jeg skulle gjerne sett at ting går enda raskere, men helsetjenesten er stor og det er mange som jobber der. Det er ikke gjort over natten å legge om systemer. Men at vi kommer til å få positive resultater og se effekter av disse tiltakene, det føler jeg meg ganske trygg på.

Høy arbeidsbelastning og travle vakter

VG har hentet inn og analysert 5440 avvik ved norske fødesteder fra årene 2023 og 2024.

Gjennomgangen viser at de fleste avvikene i fødselsomsorgen er knyttet til mangel på ressurser, høy arbeidsbelastning, kommunikasjonsutfordringer og travle vakter.

Dette støttes av jordmødre, som sier høyt arbeidspress er den viktigste grunnen til at de vurderer å slutte. VG har også samlet inn fødehistorier fra mer enn 60 kvinner, der flere beskriver følelsen av å ikke bli sett eller godt nok ivaretatt:

– Hva har du å si til det?

– Jeg kjenner godt igjen den beskrivelsen, sier Vestre.

Han viser til tilbakemeldinger han har fått fra ansatte i fødselsomsorgen.

– Da er det mye av det samme som går igjen. Det er tidspress, dessverre blant annet på grunn av jordmormangel en del steder. Samtidig er det for dårlig ansvars- og oppgavedeling mellom ulike helsepersonellgrupper.

– Trygt å føde

Vestre sier regjeringen allerede jobber med forbedringer. I fjor vår la han frem en «tipunktsplan» for fødselsomsorgen, med mål om å «fjerne tidstyver», bedre oppgavedelingen og sikre flere jordmødre. I løpet av året skal et mer sammenhengende løp mellom svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen, testes ut.

– Det er noe kvinner etterspør, og som jordmødrene også er positive til. Erfaringer fra Drammen viser at det kan gi høyere trivsel, mindre arbeidsbelastning og lavere sykefravær.

Helseministeren understreker imidlertid at norsk fødselsomsorg skårer høyt.

– Det er trygt å føde ved norske sykehus. Fødselsundersøkelsen til Helsedirektoratet viser at den store majoriteten av kvinner som føder i Norge er fornøyde, sier Vestre, og legger til:

– Samtidig kommer jeg ikke til å gi meg før vi kan si at vi har løst utfordringene, og når noen forteller meg at ting ikke har vært bra nok, tas det på alvor.

Read Entire Article