2 weeks ago
16
Ken Olsen er på vei inn på Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) sammen med flere andre i familien.
Det er bare noen timer siden faren, Einar Helge Olsen (81), ble innlagt med mistanke om hjerteinfarkt.
Når de kommer, blir familien tatt med inn på et rom. Der får de en beskjed det er umulig å forberede seg på.
«Vi har gjort en feil», sier en lege, ifølge Ken.
Kjempet for livet
Familien blir forvirret.
For kort tid siden snakket de med Einar på telefon. Nå kjemper han for livet.
På UNN har Einar fått helt feil medisin, og en altfor høy dose.
I stedet for å få en hjertemedisin kalt adenosin, fikk Olsen adrenalin rett i blodet. Dette skal kun gis i nødstilfeller, injiseres svært sakte og den maksimale dosen skal ikke overstige 2 milligram.
Einar fikk tre ganger så mye.
Tre dager etter at 81-åringen ble innlagt, dør Einar.
Dette kommer frem i dokumenter som TV 2 har lest.
– Det var et fryktelig sinne blant oss pårørende overfor UNN, sier Ken.
Familien var ikke i tvil om at sykehuset hadde skyld i dødsfallet.
– De tok livet av ham, sier datteren til Einar.
– Veldig tungt
De siste to årene har saken vært under etterforskning hos politiet i Tromsø, i et forsøk på å finne ut hva som gikk galt da Einar døde.
– Min mor har hatt det veldig tungt. Hun har mistet sin livsledsager og støtte gjennom hele livet, sier Ken.
Å vente på en konklusjon har vært tøft for familien.
For noen uker siden kom brevet fra politiet. Men svaret var langt fra det familien hadde forventet.
«Statsadvokaten har besluttet at saken skal henlegges. Det er ved avgjørelsen lagt særlig vekt på Helsetilsynets faglige vurdering av saken», skriver politiadvokat Jacob Bergh.
Det er en beslutning Einar sin familie reagerer kraftig på.
– Pappa er død, men han døde ikke av seg selv. Det var noen andre som påførte han skader som gjorde at han døde, sier sønnen.
«Fikk fatale konsekvenser»
Helsetilsynet slår fast at behandlingen Einar fikk, ikke var forsvarlig. De mener sykehuset begikk flere feil som førte til at han døde.
Det ble ikke gjennomført en dobbeltkontroll av medisineringen, beskjeder ble gitt muntlig og var derfor mangelfulle.
«Sykepleieren som mottok ordinasjonen oppfattet den feil uten at dette ble oppdaget ved kontrollspørsmål eller gjentagelse av hva som ble oppfattet», står det i Helsetilsynet sin vurdering.
Til tross for at sykepleieren spurte legen om han ville gi medisinen selv og hvordan det skulle administreres, ble ikke dette gjort.
«Behandling med feil legemiddel fikk fatale konsekvenser for pasienten. Helsetilsynet har likevel kommet til at det ikke er grunn til å anbefale straffeforfølging mot involvert helsepersonell», skriver de i sin beslutning som TV 2 har lest.
For familien til Einar er det vanskelig å forstå at ingen skal straffes, når det ble begått flere feil.
– Vi tar det veldig tungt, og vi er veldig skuffet. Vi trodde virkelig at vi skulle få en ordentlig konklusjon, sier Ken på vegne av familien.
Selv om Helsetilsynet er tydelig på at behandlingen Einar fikk ikke var forsvarlig, blir spørsmålet om bruddet på forsvarlighet er så alvorlig at det gir grunn til å anbefale at noen straffes.
«Selv om hendelsen viser at ikke alle prosedyrene var godt nok implementert slik at de ble fulgt fullt ut, vurderer vi at disse manglene i seg selv ikke er så alvorlige at det gir grunn til å anbefale straffeforfølgning mot foretaket», skriver de.
– Sterkt preget
Politiadvokat Jacob Bergh har forståelse for familiens reaksjon.
«Det er en alvorlig sak, og det gjelder et fagområde langt utenfor det politiet vanligvis arbeider med. Det har gjort at etterforskningen har vært krevende», skriver Bergh i en epost.
Han legger til at det er mange hensyn som skal tas i saker der spørsmålet er om man skal straffe enkeltpersoner for feil de har gjort i utøvelsen av sitt yrke.
Frem til nå har en sykepleier, en lege og UNN som foretak hatt status som mistenkt.
«Min klient er lettet over at denne tunge saken er avsluttet etter snart to års saksbehandling. Samtidig er han sterkt preget av hendelsen, og har hele tiden hatt de pårørende i tankene. Hans tanker går først og fremst til dem», skriver advokat Anders Schrøder Amundsen i en SMS til TV 2.
Han har representert den mistenkte legen.
Sykepleierens advokat har ikke besvart TV 2s henvendelse.
Helsetilsynet mener heller ikke at det er grunnlag for å straffe sykehuset med en foretaksstraff.
«Dette var en enkelthendelse, og vi har ikke grunnlag for å si at tilretteleggingen var så sviktende at dette er en uakseptabel pågående risiko ved UNN», skriver de.
Flere dødsfall på samme sykehus
Det er heller ikke realistisk å forvente at det aldri vil kunne skje feil i forbindelse med legemiddelhåndtering, mener Helsetilsynet.
De understreker også at svikt i kommunikasjon er noe som går igjen i veldig mange avvik i helsetjenesten.
Bare i 2023 mistet 232 personer livet i uønskede hendelser på norske sykehus. I alle dødsfallene var svikt i kommunikasjon en medvirkende årsak.
Det viser en granskning TV 2 tidligere har gjennomført.
I tillegg til Einar døde 37 andre personer på UNN i 2023. Svikt i kommunikasjon var en medvirkende årsak i alle dødsfallene.
20 av disse dødsfallene kunne sannsynlig eller ganske sikkert vært forebygget, opplyser sykehuset selv til TV 2.
TV 2 har sendt flere spørsmål til ledelsen ved UNN. De har ikke besvart våre spørsmål, men sendt en kort uttalelse:
«Dette har vært en stor belastning for alle involverte, og selvsagt aller mest for avdødes familie. Vi er svært lei oss for det som skjedde, men setter pris på at Helsetilsynets og politiets behandling nå er sluttført. Ut over dette har vi ingen kommentar», skriver viseadministrerende direktør Einar Bugge.
– Ingen som tar konsekvensene
Familien til Einar reagerer på TV 2s tall, og at Helsetilsynet mener dette var en enkelthendelse.
– Vi er av den oppfatning at kommunikasjonssvikten som foregår på UNN ikke er en enkelthendelse.
De har derfor valgt å klage på henleggelsen.
For de etterlatte etter Einar er det viktig å fortelle hva som skjedde. De håper ingen andre trenger å gå gjennom det samme som dem.
– Dette er et eksempel på at dersom man ikke følger rutinene, så kan det få alvorlige konsekvenser. Og i dette tilfellet er det ingen som tar konsekvensene av det. Vi ønsker at noen må stå til ansvar, sier Ken Olsen.
English (US) ·