- En 83-årig pleiepasient døde etter en alvorlig brannulykke på et sykehjem i Haugesund.
- Familien reagerer på at ulykken ikke får noen konsekvenser for kommunen eller sykehjemmet.
- Norsk pasientskadeerstatning har tilkjent de pårørende erstatning etter ulykken.
Samtidig har de pårørende fått erstatning fra Norsk pasientskadeerstatning
(NPE) etter den samme ulykken som påførte den eldre og svekkede kvinnen alvorlige brannskader.– Bestemor døde etter en ulykke som aldri skulle skjedd. Jeg synes det er rart at det ikke blir noen reaksjoner mot kommunen eller sykehjemmet som skulle ta vare på henne, sier barnebarnet Anne Solveig Gulliksen.
Aase Jansen (83) var pleietrengende og bodde på et sykehjem i Haugesund. Om kvelden torsdag 25. juli i fjor, mens hun var tilkoblet en oksygenkonsentrator, ville hun ut på terrassen for å røyke. Hun fikk hjelp med lighteren fra en ansatt, men ingen husket å koble fra oksygentilførselen, og det oppsto en eksplosjonsartet brann.
Alvorlig brannskadet
83-åringen ble fraktet i ambulanse til Haugesund sykehus, hvor hun ble lagt i respirator. Dagen etter ble den eldre kvinnen, som hadde fått andre- og tredjegrads forbrenninger, sendt i ambulansefly til brannskadeavdelingen på Haukeland sykehus i Bergen.
Der døde Aase Jansen natt til søndag, to døgn etter ulykken.
Ulykken ble varslet som en alvorlig hendelse til Statens helsetilsyn. Statsforvalteren i Rogaland opprettet en tilsynssak
, som nå er avgjort.Statsforvalteren konkluderer med at Haugesund kommune har håndtert hendelsen i tråd med kravene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring, og at det ikke er grunnlag for videre tilsyn.
– Skuffet
– Vi er ikke ute etter den stakkars ansatte som lot bestemor røyke og glemte å koble fra oksygenet. Men at det ikke får noen konsekvenser for kommunen eller sykehjemmet, det synes vi er rart, sier barnebarnet Anne Solveig Gulliksen (24) fra Skotselv i Buskerud, og fortsetter:
– Når jeg ser utfallet av denne saken, så blir jeg skuffet. At kommunen skal gå gjennom sine egne rutiner er ikke akkurat noen straff.
I likhet med moren sin, Ann Kristin Gulliksen, som var Aase Jansens svigerdatter, reagerer hun på avgjørelsen etter den tragiske ulykken.
Eksplosjonsartet brann
83-årige Aase Jansen fikk pustehjelp fra en liten oksygenkonsentrator som kunne trilles. I dokumentene familien fikk utlevert etter ulykken står det at røykingen førte til «en eksplosjonsartet brann i oksygenslangen og masken som var koblet til oksygenkonsentratoren».
– Det kan alltid skje ulykker når mennesker er involvert, og vi er ikke sinte på den ene ansatte. Men jeg tenker på hva som kunne skjedd hvis svigermor hadde fått oksygen fra uttaket i veggen, altså gjennom det sentrale oksygenanlegget, da hun fyrte på sigaretten. Kunne hele sykehjemmet da ha eksplodert, spør svigerdatter Ann Kristin Gulliksen.
Da Aase Jansen ble alvorlig brannskadet og døde i juli i fjor, tok det tid før familien ble varslet.
Spørsmålet om når pårørende skal kontaktes var et av punktene som Helsetilsynet ba Statsforvalteren undersøke.
I avgjørelsen vil Statsforvalteren ikke ta stilling til om Jansens pårørende burde blitt varslet, men skriver at slike spørsmål bør avklares med pasienten og journalføres.
Reagerer på beskrivelser
I kommunens redegjørelse står det at det var «motsetninger» mellom pasienten og familien, og at den eldre kvinnen ikke ønsket kontakt med familien. Dette bestrider barnebarnet og svigerdatteren.
– Bestemor hadde demens, og alle som har familiemedlemmer med demens vet at de kan si en ting et øyeblikk, og noe helt annet i neste øyeblikk, sier Anne Solveig Gulliksen.
– Her har kommunen tatt én setning fra en gammel dame med demens, og brukt den som argument. De har sett bort fra at det står flere steder i journalen at bestemor sier hun savnet familien sin. Det står også i journalen at hun trodde en av pleierne var en tante som ville henne vondt, og et annet sted at hun kalte en pleier for mor. Det står også at hun gikk rundt på sykehjemmet og lette etter den eldste sønnen sin, som hadde vært død i mange år. Dette viser jo nettopp hvor vanskelig det er å håndtere personer med demens, sier barnebarnet.
– God faglig kvalitet
Knut Arne Askeland, direktør for helse, omsorg og sosiale tjenester i Haugesund kommune, er fornøyd med Statsforvalterens avgjørelse.
– Bortsett fra at vi burde journalført forholdet mellom pårørende og avdøde tydeligere, så viser Statsforvalterens tilbakemelding at vi har håndtert situasjonen med god faglig kvalitet. Men det gjør ikke ulykken mindre tragisk, sier Askeland.
Fikk ikke vite avgjørelsen
Familien til Aase Jansen reagerer på at de ikke fikk innsyn i avgjørelsen i tilsynssaken før to og en halv måned etter at den var tatt, og etter først å ha blitt orientert om den gjennom VG.
I tillegg er avgjørelsen som familien har fått anonymisert. Alle personopplysninger og helseopplysninger er sladdet, selv om familien tidligere har hatt fullt innsyn i både saksdokumenter, sykehusjournaler og helseopplysninger rundt bestemoren.
– Jeg skjønner overhodet ikke hvorfor de nå plutselig må sladde bestemors navn, og sladde alle opplysninger rundt ulykken. Vi kjenner jo hele historien rundt bestemors død og har fått utlevert samme opplysninger tidligere i lignende dokumenter, sier Anne Solveig Gulliksen.
– Dessuten skriver Statsforvalteren to steder at det er mamma som er død, og ikke bestemor. Jeg fatter ikke hva de holder på med, sier Gulliksen.
Fylkeslege Andres Neset hos Statsforvalteren i Rogaland skriver i en e-post til VG at etaten har gjort feil ved å omtale barnebarnet som datter.
«Vi beklager dette», skriver Neset.
Om sladdingen skriver fylkeslege Neset:
«Årsaken til at vi ikke har gitt fullt innsyn er at det har vært uklart hvem som var nærmeste pårørende til pasienten, og dette er av betydning for hvilke opplysninger vi har lov til å gi innsyn i.»
Innvilget erstatning
Samtidig har Norsk pasientskadeerstatning – uavhengig av Statsforvalterens avgjørelse – tilkjent de pårørende erstatning etter Aase Jansens død.
Pasientskadeerstatningen konkluderer med at det er mest sannsynlig, med mer enn 50 prosent, at brannskaden var grunnen til at den eldre kvinnen raskt ble dårligere og døde.
Erstatningen dekket begravelsen for Aase Jansen, og reisekostnader til begravelsen for de pårørende.