2 hours ago
1
Startnummervest hektet seg fast i heisen under alpinrenn.
Medbringer av t-krok-typen, med heisbua i bakgrunnen, og startvesten. Foto: SHK
- Seksåring ble slept 400 meter etter halsen i heistraseen. Barnet gikk med en for stor startnummervest.
- Ulykken skjedde under et alpinrenn i Surnadal alpinsenter.
- Barnet ble funnet bevisstløst, og var i kunstig koma i tre døgn.
- Surnadal alpinsenter manglet risikovurderinger for fasthenging, sier Ida Hogganvik Grøndahl i havarikommisjonen.
- Statens jernbanetilsyn har registrert 168 hendelser om fasthenging i skitrekk siden 2004.
En seksåring ble slept flere hundre meter etter halsen i heistraseen i Surnadal alpinsenter i mars i fjor. Årsaken var en altfor stor startnummervest som hektet seg fast i heisen, viser en ny rapport fra Statens havarikommisjon.
Ulykken skjedde under et organisert alpinrenn i Telenorkarusellen.
Barnet falt av heisen, men t-kroken hadde da festet seg i den store startnummervesten. Vestens halslinning strammet seg rundt halsen og hindret frie luftveier.
Barnet ble funnet bevisstløst på toppen av bakken og fraktet med luftambulanse til sykehus. Seksåringen lå i kunstig koma i tre døgn.
For stor vest
– Alpinanlegg har myndighet til å nekte bruk av klær og utstyr som kan utgjøre en fare i heisen. Vår undersøkelse viser at Surnadal alpinsenter ikke oppdaget at barnet brukte en altfor stor startnummervest, sier avdelingsdirektør Ida Hogganvik Grøndahl i havarikommisjonen.
Ingen observerte heller barnet som ble slept i 400 meter før stoppsnoren på toppen ble brutt, står det i rapporten.
Læringspunkter
Læringspunkter til alpinanlegg generelt:
- Fasthenging er en risiko som må tas på alvor.
Et godt tilpasset sikkerhetsstyringssystem setter tydelige føringer for hvordan sikkerhetsarbeidet skal gjennomføres i anlegget. - Inkluder risiko for fasthenging i virksomhetens sikkerhetsstyring.
Fareidentifikasjon og risikovurderinger må jevnlig oppdateres. - Ansatte som følger med i påstigningsområdet og oppsyn i traseen er viktig
– dette sikrer at fasthengingssituasjoner kan oppdages og avverges tidlig. - Konsekvensreduserende barrierer må fungere, særlig stoppsnoren.
Læringspunkter til aktører i omsetningskjeden for startnummervester
- Startnummervester må utformes slik at de ikke utgjør fare for sluttbrukeren, spesielt når sluttbrukeren er små barn.
- Arrangører av alpinrenn må ta hensyn til både sluttbruker og lokale forhold ved utdeling av vester, slik at vesten ikke utgjør en risiko i heisen.
Strekktester viser at vestens halslinning tåler opptil 63 kilo – langt mer enn normalvekten for barn opptil 12 år.
Surnadal alpinsenter hadde et sikkerhetsstyringssystem, men alpinsenteret manglet dokumenterte risikovurderinger for fasthenging, ifølge rapporten.
– Alpinanlegg bør ha klare retningslinjer for hva som er tillatt og hva som ikke tillatt av utstyr og plagg i heisen. Det finnes mange tilsvarende startnummervester fra ulike leverandører som brukes i alpinrenn for barn, sier Grøndahl.
168 hendelser
Undersøkelsen har ikke avdekket noe som tilsier at teknisk feil ved selve heisen eller t-kroken (medbringeren) var medvirkende til ulykken.
Fra 2004 til 2025 har Statens jernbanetilsyn registrert 168 hendelser om fasthenging i skitrekk.
Skiforbundet planlegger å endre designet på nye vester, men vil ikke endre halslinningen som havarikommisjonen vurderer som det mest kritiske punktet.
English (US)