Sykefraværstiltak med tvilsom effekt

Dersom sykefraværet reduseres med ett prosentpoeng, er det anslått at staten sparer 15 milliarder kroner, skriver innleggsforfatterne. Illustrasjonsfoto. Foto: Heiko Junge / NTB

Legene bør kompenseres bedre for tiden de bruker med pasientene. Insentivene til hyppige, korte konsultasjoner bør reduseres.

Regjeringen har foreslått tiltak mot sykefravær som neppe vil ha den ønskede effekten. En tillitsreform for fastlegene kunne både ha vært mer effektiv og gitt bedre pasientbehandling.

Regjeringen har tydeliggjort et mål om at fastlegene oftere bør gradere sykmeldingene. Det er det gode grunner til. Gradert sykefravær kan redusere risikoen for varig utstøting fra arbeidslivet, mens fullt fravær over lang tid kan gi dårligere forløp, særlig for pasienter med psykiske plager og muskel- og skjelettlidelser. Dermed kan det i mange tilfeller være den beste pasientbehandlingen å redusere sykefraværet.

Fastlegene vet at lange sykmeldinger kan være uheldige. Problemet er at det krever tid å finne alternative løsninger til full sykmelding. Dagens takstsystem belønner det motsatte: raskt arbeid med korte konsultasjoner. Dette kan øke sykefraværet og svekke legens portvokterrolle generelt. Pasienter til de legene som tjener best, får forskrevet både mer antibiotika, mer vanedannende legemidler og flere sykepengedager.

Råde over egen tid

Av denne grunn har vi anbefalt å justere dagens takstsystem for leger, slik at det i større grad støtter opp under grundig legearbeid for de pasientene som trenger det mest. Legene bør kompenseres bedre for tiden de bruker med pasientene, og de sterke insentivene til hyppige, korte konsultasjoner bør reduseres.

Dette kan skje ved at legen i hovedsak får betalt ut fra hvor mye tid legen bruker med pasienten. Samtidig har vi anbefalt å redusere antall prosedyretakster. Tanken er at man ikke bør forsøke å påvirke legenes beslutninger gjennom betaling for spesifikke prosedyrer, men heller la legene råde over egen tid. En trøstende og forklarende samtale ville bli like godt belønnet som fjerning av en føflekk. Dette ville altså være en tillitsreform der vi gir leger rom til å utøve sitt faglige skjønn.

En annen grunn til å redusere antall prosedyretakster er at det er stor variasjon i hvordan fastleger tolker og bruker slike takster. De fastlegene som tjener mest, bruker mer av nær sagt alle takster – til tross for at de har kortere tid med pasientene. Dette paradokset forklares antakelig av at mange av takstene er skjønnsbaserte, og at det i stor grad er opp til legen å vurdere når slike takster kan brukes. En lege som har lav terskel for å bruke takst for «kostholdsveiledning», gir ikke nødvendigvis bedre kostholdsråd til pasientene sine enn en lege som er mer tilbakeholden med å bruke slike takster.

Paradoks

Når regjeringen og Legeforeningen nå foreslår å innføre nye takster for å ikke sykmelde, er vi bekymret for at man innfører nye, skjønnsbaserte takster. Noen leger vil ha lav terskel for å bruke en slik takst i alle pasientmøter der sykmelding i utgangspunktet ikke ville ha vært tema. Vi risikerer dermed nok et paradoks: Vi kan havne i en situasjon der de legene som bruker den nye taksten hyppigst, er de som tjener mest fra før – og altså de som sykmelder mest.

Men den viktigste innvendingen er at man med dette tiltaket ikke tar tak i den grunnleggende utfordringen. Det er særlig konsultasjonshyppighet og -varighet som ser ut til å ha konsekvenser for portvokterrollen. Å legge til nye takster endrer ikke på dette. Det vil fremdeles lønne seg mest å ha hyppige, korte konsultasjoner.

Dersom sykefraværet reduseres med ett prosentpoeng, er det anslått at staten sparer 15 milliarder kroner. Og det finnes allerede en gruppe fastleger som sykmelder på en slik måte: Det er de 20 prosent av fastlegene som er kommunalt ansatt og jobber for fastlønn. Pasientene deres får mer tid med legen sin, har færre sykmeldingsdager, bruker mindre antibiotika og mindre vanedannende legemidler.

Disse legene styres i mindre grad av takstsystemet og har ikke de samme insentivene til hyppige, korte konsultasjoner. Fastlegenes praksis påvirkes åpenbart av hvordan takstsystemet utformes. Nettopp derfor må dette styres på en klok måte.

Kristian Amundsen Østby er fastlege med doktorgrad i samfunnsmedisin og forsker ved Folkehelseinstituttet.

Arnstein Mykletun er professor ved Universitetet i Tromsø, seniorforsker ved Folkehelseinstituttet og forskningsleder ved Kompetansetjeneste for helse og arbeid ved Nordlandssykehuset.