3 av 4 alvorlige fødefeil ble ikke varslet

17 hours ago 2

VG har avdekket at mange alvorlige fødselsskader og dødsfall ikke varsles til Helsetilsynet.
Bare 54 av 205 alvorlige saker ble meldt i 2023-2024.
Helsetilsynet erkjenner at for få saker blir rapportert.
Ny varslingsordning trer i kraft sommeren 2026.

– Tallet på saker som varsles er altfor lavt, det er skandaløst lavt, sier helsejurist ved UiO, Anne Kjersti Befring.

– Det skal være en svært god grunn til å ikke varsle ved alvorlig fødselsskade eller dødsfall, sier advokat og tidligere avdelingsdirektør i Helsetilsynet, Gorm Grammeltvedt.

VG har gransket alvorlige hendelser og dødsfall ved norske fødeavdelinger for årene 2023 og 2024. 5440 avviksmeldinger er hentet inn og analysert.

Avviksmeldinger er viktige fordi alvorlige feil skal fanges opp og rettes, slik at det samme ikke skjer igjen.

Ikke alle feil er like alvorlige, derfor deles avvikene opp i ulike alvorlighetsgrader, der den mest alvorlige kategorien er død.

I de mindre alvorlige sakene kan sykehuset gjennomgå hendelsen selv.
I de mest alvorlige sakene skal Helsetilsynet eller Statsforvalteren gjøre jobben.
Dersom alvorlig feilbehandling ikke varsles til tilsynsmyndighetene, er det brudd på loven.

I dag kan VG avsløre at helsepersonell mente det hadde skjedd feil i 205 saker der en kvinne eller barnet hennes ble alvorlig skadet – og i noen tilfeller døde.

Av disse ble bare 54 varslet til Helsetilsynet.

Det betyr at 74 prosent av de mest alvorlige hendelsene ikke nådde Helsetilsynet. Det er fødestedene selv som har ansvar for at det blir varslet videre.

– Det er en god mulighet for at tallene deres er et uttrykk for at flere saker skulle vært meldt, erkjenner direktør i Statens helsetilsyn, Sjur Lehmann.

SLIK HAR VG JOBBET

VG har hentet inn og analysert interne pasientavvik fra 15 av landets offentlige helseforetak for årene 2023 og 2024. Totalt har VG fått innsyn i 5440 avvik. Tre helseforetak mangler i VGs oversikt. Det er Sørlandet sykehus, Akershus universitetssykehus og Helse Møre og Romsdal.
Fødeavdelingene VG har fått data fra dekker 72 prosent av norske fødsler i 2023 og 2024.
VGs funn er basert på materialet sykehusene har oversendt, der sykehusene blant annet har registrert om saken er varslet til helsetilsynet eller ikke.

Statens helsetilsyn har sammen med Statsforvalteren ansvar for å følge opp alvorlige hendelser og dødsfall ved sykehusene.

– Når vi ser i våre tall, ser vi at det er store forskjeller fra ulike fødesteder. Noen steder melder mye, mens andre steder melder mindre enn det vi hadde regnet med. Men det er nok sånn at flere saker skulle vært meldt til oss, sier direktør Lehmann.

– VG har funnet 151 avvik hvor en kvinne eller barnet hennes døde eller ble alvorlig skadet der det ikke ble sendt varsel til dere. Synes du at det er et for høyt tall?

– Ja.

– Skulle du ønske at flere av disse hendelsene hadde blitt varslet?

– Ja, jeg skulle ønske at vi hadde et bedre bilde av situasjonen enn det vi har nå.

– Hva er konsekvensene av at dere ikke sitter på et bedre bilde?

– Da klarer vi ikke å følge opp tjenestens eget arbeid med forbedring godt nok. Vi vet ikke heller hvor vi bør rette oppmerksomheten. Det kan gå ut over pasientsikkerheten. Dersom vi ikke får et stort nok antall varsler, så blir ikke vårt arbeid som tilsynsmyndighet så effektivt som det burde ha vært, svarer Lehmann.

Dette viser tallene:

I 2024 ble 33 prosent av alle dødsfall hvor det er skrevet avvik, ikke varslet til Helsetilsynet. I 2023 var tallet 11 prosent.
I 2024 ble 77 prosent av alle avvik som omhandlet betydelig skade på pasient, ikke varslet til Helsetilsynet. I 2023 var tallet 82 prosent.
Totalt er det skrevet 24 avvik knyttet til dødsfallet til en kvinne eller barnet hennes i disse to årene – 6 av disse er ikke varslet.
Totalt er det skrevet 181 avvik der en kvinne eller barnet hennes ble alvorlig skadet i disse to årene – 145 av disse er ikke varslet til Helsetilsynet.

Hvilke hendelser som skal registreres som et avvik er i noe grad basert på skjønn:

Det vil si at bak ethvert avvik foreligger det en vurdering gjort av et enkeltmenneske eller flere enkeltmennesker.

Det er heller ikke slik at absolutt alle dødsfall og alvorlig skade på pasient skal varsles til Helsetilsynet. Dersom hendelsen har en kjent årsak som ikke kan forebygges eller behandles, er man ikke pålagt å varsle.

Det kan for eksempel være at barnet har en kjent misdannelse som er uforenelig med liv.

Men når et såpass stort antall saker ikke varsles mener helsejurist ved Det juridiske fakultet på Universitetet i Oslo (UiO), Anne Kjersti Befring, at det tyder på at det kan foreligge brudd på loven:

For hver enkelt sak som ikke er blitt varslet – men som burde vært det – foreligger det et lovbrudd, ifølge henne.

– Fødselsomsorgen skal prioriteres. Kvinnekonvensjonen og barnekonvensjonen kommer inn her: Dette er friske, unge mennesker med livet foran seg. Det er nyfødte barn.

– Sykehusene må arbeide målrettet for å ha tilstrekkelig kvalitet og forsvarlige tjenester, og skal varsle ved dødsfall, uforsvarlighet, og ved alvorlige hendelser, slår hun fast.

Helsejurist og professor ved Universitetet i Oslo

Anne Kjersti Befring

I 2021 avslørte VG at fire av fem alvorlige sykehus-hendelser aldri ble varslet til Helsetilsynet. Den gang lovet Helsetilsynet at de skulle følge opp saken – og sikre forbedring:

– Når VGs undersøkelser viser at det ikke har skjedd en endring på fire år, så viser det at disse tallene ikke gjør inntrykk på tjenesten og at myndighetene ikke får til å øke antall varsler, sier Befring.

Befring sier at økt arbeidspress kan føre til at det å skrive avvik ikke alltid prioriteres – blant annet fordi det tar tid å invitere pasienter og pårørende til en gjennomgang av hendelsen de har vært utsatt for.

– De kan komme inn i en ond sirkel der feil skjules fordi det mangler aksept av at det gjøres feil eller tid til å følge opp, sier Befring.

Befring får støtte fra advokat Gorm Grammeltvedt, som sier at hele poenget med varslingsordningen er at det skal fokusere på tiltak for å unngå at det samme skjer igjen.

Han har selv jobbet med oppfølging av varsler i Statens helsetilsyn.

– 151 av 205 alvorlige saker ble ikke varslet i 23 og 24. Er det tallet for høyt?

– Det fremstår for høyt.

– Når sykehusene først varsler, er min erfaring at de gjør en grundigere vurdering på hva som kan læres av hendelsen.

Advokaten, som også har erfaring fra Norsk pasientskadeerstatning (NPE), sier han har sett saker hos NPE der pårørende har fått erstatning – men hvor avviket ikke er varslet til Helsetilsynet.

– Å ikke varsle kan påvirke informasjonen som for eksempel nybakte foreldrene får?

– Det foreligger en risiko for at man ikke blir informert om at man kan søke pasientskadeerstatning.

Grammeltvedt mener Helsetilsynet med fordel kunne ha satt mer fokus på det å varsle:

– Min erfaring er at helsepersonell generelt har for lav kunnskap om regelverket. Det gjelder også varslingsplikten, sier han og legger til:

– Dette er et lederansvar, særlig at varslingsplikten blir overholdt.

– Hvilke konsekvenser kan det få for pasientsikkerheten?

– I ytterste fall kan det skje at samme feil gjentar seg.

Helsetilsynet-direktør Lehmann sier til VG at tjenestene har lovfestet plikt til å varsle om svært alvorlige hendelser og dødsfall.

– Det forventer vi blir gjort. Helsetilsynet vurderer de varslene vi mottar. For at tilsynsmyndigheten skal ha god oversikt, er det en forutsetning at de rette hendelsene faktisk blir meldt.

For fire år siden gransket VG interne avviksmeldinger og varsling til Helsetilsynet ved alle landets sykehus, noe som førte til at daværende helseminister Ingvild Kjerkol igangsatte arbeidet med en ny varselordning.

Først nå – sommeren 2026 – skal den nye ordningen tre i kraft.

Blant endringene omgjøres fristen for å varsle fra senest påfølgende dag etter hendelsen til fem døgn. Det gir sykehusene bedre tid til å gjennomgå hendelsen, og vurdere varsling, sier direktør i Helsetilsynet, Sjur Lehmann.

Anne Kjersti Befring på sin side er ikke imponert:

– Jeg tror dette er veldig kosmetisk, hvis jeg kan si det. Loven er klar på at alvorlige hendelser og dødsfall som ikke er påregnelige skal varsles straks, men det er ikke sånn at Helsetilsynet ikke skal ta imot og behandle et varsel som kommer etter ti dager. Det er ikke her problemet ligger.

– Jeg er helt ærlig talt usikker på hvor godt Helsetilsynet følger opp disse varslene og den generelle situasjonen og utviklingen i sykehusene. Jeg kan ikke se at det er noen forbedring siden sist VG spurte meg om dette.

I grafikken under kan du se ulike tall og fakta fra ditt sykehus.

Blant annet hvor ofte et barn blir født med keisersnitt, gjennomsnittsalderen for førstegangsfødende og hvor mange som bruker epidural sammenlignet med ellers i landet:

Read Entire Article