17 hours ago
6
- Dødsfall ved fødsel har doblet seg fra 2023 til 2024, viser tall VG har hentet inn.
- Professor Befring krever grundigere undersøkelse av dødsfallene.
- Helsetilsynet mener variasjon i tallene kan forekomme.
- Flere avvik peker på arbeidspress og tidsknapphet som medvirkende årsaker.
– Økningen i antall dødsfall bør undersøkes nærmere. Jeg synes det ser litt stygt ut, sier professor og helsejurist Anne Kjersti Befring.
De siste månedene har VG kartlagt 5440 avvik ved 15 norske fødesteder i 2023 og 2024. I disse to årene ble det registrert 24 dødsfall på mor eller barn i forbindelse med fødsel.
9 av dem ble registrert i 2023. 15 av dem ble registrert året etter.
VG mangler tall fra tre fødesteder, men har fått Helsetilsynet sine tall fra spesialisthelsetjenesten, altså alle varslede dødsfall fra alle landet sykehus.
Dette er dødsfall i slutten av svangerskap, under fødsel og kort tid etter fødsel. De viser samme tendens:
11 døde i forbindelse med fødsel i 2023. 21 døde i forbindelse med fødsel i 2024.
Det er en dobling.
Kartleggingen VG har gjort av avvikene som er meldt inn av helsepersonell etter dødsfallene, viser også følgende:
- Minst to av 24 dødsfall kunne vært unngått, ifølge helsepersonellet som har meldt inn hendelsen
- I 14 dødsfall er det ikke oppgitt at det ble tatt en kalkulert risiko eller at det forelå en kjent komplikasjon
- Fem av 24 dødsfall er oppgitt med kompetanse, ressurser eller «mangelfull/uklar prosedyre» som medvirkende årsak
– Det kan være naturlige årsaker til dødsfall, selv om det er varslet til Helsetilsynet. Så her må man være forsiktige med tolkning og konklusjon, sier kommunikasjonsrådgiver i Helsetilsynet, Øystein Solvang, til VG.
Han viser også til en FHI-rapport hvor det slås fast at det i 2024 var en svært liten andel levendefødte barn som døde de første fire ukene etter fødselen.
– Voldsom økning
Professor Anne Kjersti Befring er ikke beroliget.
– Dødsfall blant kvinner og barn må undersøkes for å få en klarhet i hvorfor dette har skjedd, sier hun. Helsetilsynet er nødt til å følge med på utviklingen og undersøke hvorfor vi har en økning i antall dødsfall.
Professor i rettsvitenskap ved Universitetet i OsloAnne Kjersti Befring
Medisinsk fødselsregister (MFR) har tall på hvor mange som totalt døde i perinatal død. Det vil si alle barn som dør etter 22. svangerskapsuke og fram til én uke etter fødselen. Det inkluderer også kvinner som dør i forbindelse med fødsel.
Disse tallene viser ingen økning. I 2023 var det 203 slike dødsfall, og i 2024 var det 201. Dette til tross for en stigning i antall fødsler.
Tallene VG sitter på, som er avvik rapportert inn fra sykehusene, viser saker hvor helsepersonell selv mener det har skjedd en feil eller uønsket hendelse. De er derfor langt lavere enn MFT sine tall, som inkluderer mange dødsfall med en kjent årsak, som ikke kunne vært forebygget.
– Passivt
Også helserettsekspert Gorm Grammeltvedt sier at det bør være et viktig anliggende for Helsetilsynet å komme til bunns i økningen.
Han understreker at det er små tall, og at det er vanskelig å si noe uten detaljkunnskap om dødsfallene. Likevel:
– Det er en voldsom økning, en dobling, selv om det er små tall.
– Hvordan skal Helsetilsynet komme til bunns i dette?
– Enten ved å analysere innholdet i varslene, eller ved å få en grundigere redegjørelse fra helseforetakene som har hatt en økning. Det er naturlig at man utfordrer dem på hva økningen skyldes.
Advokat og spesialist i helserett. Tidligere avdelingsdirektør i HelsetilsynetGorm Grammelvedt
– Helsetilsynet sier det er små tall, og at variasjonen derfor kan bli stor fra år til år. De sier de ikke har noen annen forklaring?
– Det er for passivt, mener Grammeltvedt, som tidligere har vært avdelingsdirektør i Helsetilsynet.
I grafikken under kan du se ulike tall og fakta fra ditt sykehus. Blant annet hvor ofte et barn blir født med keisersnitt, gjennomsnittsalderen for førstegangsfødende og hvor mange som bruker epidural sammenlignet med ellers i landet:
Direktør i Helsetilsynet, Sjur Lehmann, sier til VG at dødsfall i forbindelse med fødsel er svært alvorlig.
– Når slike hendelser meldes til oss, blir de gjennomgått og vurdert for videre undersøkelser. I saker der det kan ha vært svikt, blir det gjennomført tilsyn for å få klarhet i hva som har skjedd og hva som kan forbedres. Dette arbeidet pågår løpende.
Sjur Lehmann, direktør i Statens helsetilsyn. Foto: Emilie Rydning / VGI flere av avvikene VG har kartlagt, vises det til tidsknapphet og arbeidspress som begrunnelse.
– Dette kan indikere at ikke kravet til tilstrekkelig kapasitet og forsvarlighet er oppfylt, sier Anne Kjersti Befring.
Stort press på ansatte
Hun viser til at Riksrevisjonen flere ganger har pekt på manglende risikovurderinger i sykehusene og gitt klare anbefalinger om hvordan dette gjøres.
– Ledelsen må vurdere konsekvenser av sine vedtak for pasienttilbudet. Når man beslutter at man skal kutte, for eksempel i bemanningen eller fødetilbudet, så må det vurderes om et forsvarlig fødetilbud opprettholdes, sier Befring.
Professoren mener det over tid har vært for lite oppmerksomhet om hvordan økonomistyringen påvirker pasienttilbudet og bemanningen.
– Når det skapes et for stort press på jordmødre, leger og sykepleiere i fødeavdelingen, øker risikoen for feil, og for turnover, at folk slutter. Risikoen øker samtidig for at det glipper i oppfølgingen av regelverk og varsling.
– Tror du at dette hoppet i antall dødsfall kan ha en sammenheng med dette?
– Det kan tenkes, men en slik konklusjon må bygge på nærmere undersøkelser, sier Befring.
English (US)