1 week ago
10
- Sykehuset Innlandets fødeavdelinger melder om mange avvik grunnet underbemanning og for stor arbeidsbelastning.
- Mer enn en av fem feil på to år var knyttet til travle vakter med for få ansatte.
- På landsbasis opplever jordmødre 70 lignende hendelser i måneden.
Slik lyder noen av feilene de ansatte ved fødeavdelingene ved Sykehuset Innlandet har notert i sitt interne avvikssystem.
Og slike feil har det vært mange av, skal vi tro de ansatte:
På to år var mer enn hver femte feil som skjedde ved fødeavdelingene knyttet til travle vakter, lite personell og for mange arbeidsoppgaver på en gang.
Ingen dag på en fødeavdeling er lik, bekrefter jordmor Oddny Engeli og avdelingsjordmor Øydis Evensen ved Lillehammer sykehus.På landsbasis ser vi de samme tendensene:
En kartlegging VG har gjort viser at jordmødre i hele landet opplever slike feil hver uke: I snitt er det 70 slike hendelser i måneden på landsbasis.
Slik så det ut ved tre andre sykehus:
- Ved Oslo universitetssykehus var hvert andre avvik knyttet til ressurser og arbeidsmengde i 2024.
- Ved Helse Bergen var 2 av 5 avvik knyttet til samme type feil i 2024.
- Ved Universitetssykehuset Nord-Norge var tallet 1 av 10 samme år.
VG har gjennomgått over 5440 uønskede pasientrelaterte hendelser, feil eller regelbrudd fra norske føde- og barselavdelinger for årene 2023 og 2024.
Dette er hendelser som rammet pasientene. VG har også gransket alvorlige hendelser og dødsfall.
Slik har VG jobbet:
- VG har hentet inn og analysert interne pasientavvik fra 15 av landets offentlige helseforetak for årene 2023 og 2024. Totalt har VG fått innsyn i 5440 avvik. To helseforetak har ikke gitt VG innsyn. Det er Akershus universitetssykehus og Helse Møre og Romsdal. Vi har heller ikke hentet inn tall fra Sørlandet sykehus.
- Fødeavdelingene VG har fått data fra dekker 72 prosent av norske fødsler i 2023 og 2024.
- VGs funn er basert på materialet sykehusene har oversendt, der sykehusene blant annet har registrert om saken er varslet til Helsetilsynet eller ikke.
Oddny Engeli, jordmor ved sykehuset i Lillehammer.– Vi vet ikke hva som dukker opp i løpet av vakten. Det kan være rolig på starten. Og plutselig smeller det, sier Oddny Engeli.
Hun er jordmor ved fødeavdelingen på Lillehammer sykehus, som er del av Sykehuset Innlandet.
I dag har hun og kollegene Julie Høstmælingen, Ann Hege Valheim og avdelingsjordmor Øydis Evensen tid til å snakke med VG.
Slik er det ikke alltid.
Ann Hege Valheim, jordmor ved sykehuset i Lillehammer.«Travelt på dagvakt, pasienter har ikke fått tilstrekkelig oppfølging».
«Fødende som føder barnets hode uten fagperson/jordmor til stede».
«Ikke nok personell/fødestuer til fødende kvinner».
Det står det i noen av pasientavvikene VG har fått innsyn i.
I nesten alle avvikene VG har sett, er hendelsen vurdert som «sannsynligvis forebyggbar», som vil si at det er mulig å sette inn tiltak for å hindre at det samme skjer igjen.
VG har invitert norske kvinner til å dele sin fødselsopplevelse:
– Ingen å rådføre seg med
På fødeavdelingen på Lillehammer har de i gjennomsnitt fem fødsler i døgnet. Men det svinger.
– En dag er det to som føder på en dagvakt. Andre ganger fem. Vi har også poliklinikk, med folk som undersøkes. Arbeidsdagen er variert, sier Oddny Engeli.
– Og når du jobber her, så må du like litt uforutsigbarhet. Det er ålreit, inntil en viss grense.
– Når går det fra å være travelt på en god måte, til at det blir for mye?
– Du skal alltid ha oversikt og kunne be om hjelp når du trenger det. Går det over til å bli kaotisk, har alle ansatte nok med seg selv. Da er det merkbart at man skulle hatt flere folk på vakt, sier Ann Hege Valheim.
Er det for travelt, ser man sjelden kollegaene i gangene, sier nyutdannede Julie Høstmælingen.
– Man finner ingen å rådføre seg med, og ingen har tid til å bli med inn på fødestuen.
Nyutdannede Julie Høstmælingen har vært jordmor på Lillehammer sykehus siden i fjor sommer.
Jordmor Ann Hege Valheim er god støtte for Ania Enger Kleven (26) og hennes nyfødte datter Hedvig.Sykehuset Innlandet har nylig redusert fødetilbudet i fylket – fra fire til tre fødesteder.
– Vi fikk ikke dekket inn kompetansen godt nok. Det har vært mangel på jordmødre, som andre steder i landet. Nå er bemanningen mer robust, og de ansatte har fått en bedre arbeidshverdag, sier avdelingsjordmor Øydis Evensen.
I grafikken under kan du se ulike tall og fakta fra ditt sykehus.
Blant annet hvor ofte et barn blir født med keisersnitt og hvor mange som bruker epidural sammenlignet med ellers i landet:
På fødeavdelingen på Lillehammer er de nå fire jordmødre på nattevakt, i stedet for to jordmødre på hvert sitt fødested.
Det er en stor forskjell, forteller jordmødrene til VG.
Avdelingsjordmor Øydis Evensen ved fødeavdelingen på Lillehammer sykehus.– På natten kan du ikke bare «hive deg på telefonen» og ringe hvem som helst. Noen bor én og en halv time unna, og du ønsker heller ikke å forstyrre noen unødvendig. Du ender opp med å vente i siste liten, og tenke «det går litt til, det går litt til», sier jordmor Oddny Engeli.
– Det føles tryggere å være flere på jobb, slår nyutdannede Julie Høstmælingen fast.
Jordmødre har flere og varierte arbeidsoppgaver, som å rydde opp på fødestue etter fødsel.Kollegene forteller at det tidligere kunne skje at en jordmor sto igjen alene på fødeavdelingen, imens den andre måtte bistå ved keisersnitt eller være med på fødsel.
Det var særlig kritisk når enkelte fødsler krevde to jordmødre til stede.
Selv om de fikk en sykepleier inn på avdelingen, kan ikke vedkommende utføre alle jordmoroppgaver.
Uroen kunne melde seg: «Hva om noe skjer nå?»
Plutselig er det en akutt blødning, og de må handle umiddelbart.
– Det er ganske sårbart. Det er to liv vi tar vare på, sier Oddny Engeli.
Vurderinger på vakt
Avvikene VG har fått innsyn i, gjelder for alle fødeavdelingene på Sykehuset Innlandet – i 2024 var det i Elverum, Gjøvik og på Lillehammer, samt fødestue på Tynset.
Dette er et avvik – og slik behandles de
Når det skjer en feil eller uønsket hendelse ved norske fødeinstitusjoner, registreres det som et avvik.
Det er helsepersonell selv som melder inn avvikene i sykehusenes egne, interne systemer. Hvordan avvikene registreres, kan derfor variere mellom fødeinstitusjonene.
Mange avvik ved et sykehus betyr ikke nødvendigvis flere feil. Det kan også skyldes forskjeller i meldekultur, og i rutiner for registrering av avvik.
Avvik er et viktig verktøy for å få oversikt over faktiske forhold ved fødeinstitusjonene. Helsedirektoratet oppfordrer sykehusene til å bruke avvik i kvalitetsarbeidet, og til gjennomgang av rutiner og bemanning.
I de mindre alvorlige sakene kan sykehuset gjennomgå hendelsen selv.
I de mest alvorlige sakene skal Helsetilsynet eller Statsforvalteren gjøre jobben.
Dersom alvorlig feilbehandling ikke varsles til tilsynsmyndighetene, er det brudd på loven.
Ikke alle alvorlige saker, heller ikke dødsfall, er varslingspliktige til Helsetilsynet. Det gjelder blant annet dersom hendelsen har en kjent årsak og dødsfallet eller hendelsen ikke skjer uventet.
På fødeavdelingen ved Lillehammer sykehus, der de fleste av barna i fylket blir født, sier ledelsen at flere av avvikene er representative for hva som kan skje på en kvelds- og nattevakt, da det er lavere bemanning.
Noen avvik skyldes vurderinger gjort på vakt, for å ivareta pasientsikkerheten, sier avdelingsjordmor Øydis Evensen.
– Vi ville for eksempel aldri ha utsatt et hastekeisersnitt på en baby som må fødes raskt. Men har man vurdert at det ikke er til fare for pasientsikkerheten å utsette en igangsettelse, så kan det gjøres.
Av og til kan pasientene også selv ha ønske om få satt i gang fødsel, men at vi må avvente på grunn av kapasitetsutfordringer, forklarer hun.
– Da kan ansatte melde dette som et avvik, selv om det ikke har konsekvens for pasientsikkerheten, eller går utover mor eller barnets helse.
Lille Hedvig får målt hodestørrelsen. Hun kom til verden kun timer før VG var innom fødeavdelingen på Lillehammer sykehus.På fødeavdelingen vurderes beredskapen gjennom hele døgnet, basert på hvor mange som er på jobb og hvilke ressurser som finnes.
Klinikkdirektør Tove Ragnhild Johnsen gir eksempler:
– Må personalet omdisponeres? Kan et inngrep eller en igangsettelse utsettes dersom det skulle oppstå en akutt situasjon et annet sted?
Oddny Engeli har vært jordmor ved Lillehammer sykehus siden 1993, og trives med kombinasjonen av travle og rolige vakter.De ansatte oppfordres til å melde fra om feil, forteller hun.
– Vi ber dem spørre seg selv om noe på vakten gikk utover pasientsikkerheten. Og alle hendelser med fargekode gul eller rød, eller som har hatt konsekvenser for pasientsikkerheten, skal meldes i det interne avvikssystemet.
Sykehuset Innlandet hadde en nedgang i pasientavvik fra 2024 til 2023, ifølge avviksmeldingene VG har fått innsyn i.
Les også: Skadene på fødestuen
På fødeavdelingen på Lillehammer sykehus evalueres vaktene ved hjelp av fargekoder.Tall fra Jordmorforbundet støtter opp under VGs funn.
På spørsmål om ressursmangel hindrer dem i å gjennomføre arbeidsoppgaver på vakt, svarer 7 av 10 av jordmødrene at de svært ofte, ofte eller av og til ikke har tilstrekkelig med tid til å sjekke prosedyrer på avdelingen.
Like mange oppgir at de må la kvinner som har medisinsk indikasjon på igangsatt fødsel, vente.
Rundt 60 prosent svarer at de ofte eller av og til ikke får gitt kvinner medisiner til riktig tid.
– Ikke sjokkert
– Jeg er dessverre ikke sjokkert. Dette er gjenkjennbart fra veldig mange fødeavdelinger, sier leder Sara Fugledal Wiik i Jordmorforbundet når hun får høre beskrivelser av avvik knyttet til travle vakter, underbemanning og høy arbeidsbelastning.
Sara Fugledal WiikLeder i Jordmorforbundet
Hun peker på en konkret løsning:
– Å øke grunnbemanningen, enkelt og greit. Det vil føre til mindre slitasje på personell og hindre at kvinner må føde alene uten jordmor eller at en ansatt må stå igjen alene på avdeling når den andre må utføre keisersnitt.
Avvik registreres med ulik grad av konsekvens for pasientene. Men Wiik mener dette er vanskelig å måle.
– Vet vi at egentlig hva slags konsekvenser det får? Jeg tror ikke kvinnene blir spurt, den vurderingen gjøres av ledelsen. For hvordan var det egentlig for den kvinnen som måtte føde barnets hode alene?
– Slike feil kan føre til at kvinnen ikke får en god barseltid, og det at fødselen oppleves som utrygg, har stor innvirkning på psykisk helse.
English (US)