– Skjønner ikke hvordan noe slikt er mulig

3 months ago 53

Kortversjonen

En 83-årig kvinne døde etter en eksplosjonsartet brann på sykehjemmet.
Brannen oppsto mens hun røykte samtidig som hun hadde oksygentilførsel.
Pårørende reagerer sterkt på at hun fikk tilgang til lighter og sigaretter mens hun hadde oksygentilførsel.
Helsetilsynet har opprettet tilsynssak mot Haugesund kommune.

83-årige Aase Jansen var fast røyker. På sykehjemmet hvor hun bodde ble hun behandlet med oksygentilførsel fordi hun hadde lungebetennelse.

I en eksplosjonsartet brann under røykingen fikk den eldre kvinnen andre- og tredjegradsforbrenninger i ansiktet.

–⁠ Jeg skjønner ikke hvordan noe slikt er mulig, sier barnebarnet Anne Solveig Gulliksen.

Ulykken på Udland sykehjem i Haugesund i juli 2024 er varslet inn til Statens helsetilsyn som en alvorlig hendelse.

Torsdag kveld 25. juli ønsket Aase Jansen å komme seg ut på terrassen for å røyke. Ifølge Haugesund kommunes eget varsel om hendelsen, satt hun tilkoblet en oksygenkonsentrator da hun uttrykte ønske om å røyke. En ansatt skal ha anbefalt henne å ikke røyke.

Ifølge sykejournalen som de pårørende har fått utlevert, fikk hun hjelp med lighteren.

Koblet ikke fra oksygenet

Slik er hendelsen beskrevet i et dokument fra Statsforvalteren i Rogaland, som VG har fått innsyn i:

«Pasienten fikk hjelp til å komme seg ut på terrassen, men oksygentilførselen ble ikke koplet fra konsentratoren. Etter to minutter hørte ansatte en lyd fra terrassen, mens pasienten var på vei inn. Ansiktet var da sotete og med brannskader, samt brent hår».

I Haugesund kommunes eget varsel om den alvorlige hendelsen, står det at «Ansatt koblet umiddelbart av oksygentilførsel og tilkalte hjelp fra kolleger».

Fløyet til Bergen

Kvinnen ble hentet av ambulanse, og kjørt til Haugesund sjukehus hvor hun ble tatt imot på traumemottaket, og etter hvert lagt på respirator.

83-åringen hadde annengrads forbrenning flere steder i ansiktet, og rundt munnen var det tredjegrads forbrenning. Videre hadde hun brannskade på fingrene, sot i svelget og aske i øyet, ifølge journalen som de pårørende har fått utlevert.

Neste morgen, fredag, ble kvinnen transportert i ambulansefly til brannskadeavdelingen på Haukeland universitetssjukehus i Bergen. Avdelingen har nasjonalt ansvar for behandling av alvorlige brannskader.

På Haukeland ble det konstatert at den eldre pasienten ville trenge hudtransplantasjon i ansiktet.

Natt til søndag, drøye to døgn etter ulykken, døde Aase Jansen på Haukeland.

Statens helsetilsyn har oversendt saken til Statsforvalteren i Rogaland, som har opprettet tilsynssak mot Haugesund kommune ved Udland sykehjem.

– Vi har ikke fått gått inn i selve saken ennå, så derfor kan jeg ikke gi noen kommentarer nå, sier assisterende fylkeslege Erik Andreas Torkildsen hos Statsforvalteren i Rogaland.

– Vi har fått en redegjørelse fra kommunen, men har ikke fått begynt på selve saksbehandlingen, sier Torkildsen til VG.

Minnes bestemor

– Bestemor var en veldig bestemt dame, forteller Anne Solveig Gulliksen (23), som bor i Skotselv i Buskerud.

Hun har mange gode minner om bestemoren fra barndommen.

– Hun tok alltid bussen når hun kom på besøk til oss fra Haugesund. Hun kom i fine klær og med smykker, da skulle hun være fin byfrue. En stilig dame, vil jeg si. Du skulle ikke trodd at hun hadde tatt nattbussen.

Anne Solveig Gulliksen mistet faren sin da hun var fire år.

– Mens pappa levde kom bestemor ofte på besøk.

På det siste bildet hun har av seg selv og bestemoren, sitter de med en pose Bamsemums mellom seg.

– Det var en fleip mellom oss. Bestemor var veldig glad i søtt. En gang hadde hun tatt seg en blund på sofaen, rett ved siden av godteskålen. Da hun reiste seg opp etter luren, hang det en Bamsemums fast i pannen hennes. Den episoden husket hun selv, da vi tok bildet i Haugesund tre år før hun døde.

– Helt uforståelig

Også Ann Kristin Gulliksen har gode minner om sin tidligere svigermor.

– Vi to kom veldig godt overens. Hun var veldig imøtekommende, og hyggelig å prate med. Men hun hadde hatt et hardt liv, og etter hvert ble hun glemsk.

Ann Kristin Gulliksen og datteren hennes reagerte sterkt da de fikk høre at Aase Jansen var blitt brannskadet på sykehjemmet.

– Jeg forstår ikke hvordan en eldre, syk dame med demens kan ha tilgang til lighter og sigaretter, når hun har oksygentilførsel? Det er helt uforståelig.

Mor og datter tenker mye på hvordan Aase selv må ha opplevd dramaet på sykehjemmet. I ettertid har de krevd innsyn i sykehusjournalene, og fått det.

Ann Kristin Gulliksen undrer på om tragedien kunne blitt enda større.

– Svigermor hadde en liten oksygenkonsentrator som kunne trilles. I journalene omtaler de det som skjedde som «en eksplosjon». Men hva om svigermor hadde fått oksygen fra veggen, gjennom det sentrale oksygenanlegget? Kunne hele sykehjemmet ha eksplodert?

I dokumentene familien nå har fått utlevert, heter det om selve ulykken: «Har i går kveld tent seg en røyk. Dette har ført til en eksplosjonsartet brann i oksygenslangen og masken som var koblet til oksygenkonsentratoren.»

Eksplosjonsfare

Ifølge Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) er oksygen i seg selv ikke brennbar eller eksplosiv, men tilførsel av ekstra oksygen til romluft vil føre til økt antennelighet i brennbare stoffer, og gi økt brannrisiko.
DSB skriver at «Oksygenoverskudd fører til lavere antennelsestemperatur og vesentlig høyere forbrenningshastighet for brennbare stoffer, og det vil gi inntrykk av eksplosjon ved kontakt med glo eller flamme. Det vil skje en kraftig oppflamming med fare for skade på pasienten.»
I sin temaveileder for farlige stoffer og eksplosiver skriver DSB: «For å unngå brannskader må pasienten derfor utvise varsomhet ved bruk. Det må ikke røykes samtidig med oksygentilførsel. En sigarettglo kan føre til oppblussing og brann i klær, eller det kan medføre brannskade i ansikt og nese ved antennelse av plastslangen.»
En produsent av bærbare oksygenkonsentratorer har følgende advarsel i brukerveiledningen: «Enheten produserer beriket oksygengass som akselererer forbrenning. Det er IKKE TILLATT Å RØYKE ELLER HA ÅPEN ILD nærmere enn 3 meter når enheten er i bruk.» (Uthevelsen er produsentens.)

– Helt vilt

– Det er ganske sykt det som har skjedd, sier Kjetil Stueland til VG. Han er Aase Jansens yngste sønn, og den eneste gjenlevende av de tre sønnene.

– Moren min var ikke frisk. Demens er en fryktelig sykdom. At noen i kommunal tjeneste kan gi en lighter til en dement, gammel dame, det er jo i seg selv helt vilt, sier sønnen.

Han ønsker ikke å gi ytterligere kommentarer, men sier han fullt ut støtter kritikken fra sin niese og sin tidligere svigerinne.

Natt til søndag 28. juli ble Aase Jansen raskt dårligere. Dødstidspunktet er satt til klokken 02.33. Om årsaken til at hun raskt ble dårligere og døde, står det i journalen at det antas at det skyldes «en kombinasjon av brannskade og pneumoni kombinert med nedsatt respiratoriske evner fra tidligere sykdom».

I et brev til Statsforvalteren i Rogaland hvor Statens helsetilsyn ber om oppfølging av saken, skriver Helsetilsynet om mulig årsak til hendelsen:

«Svikt i opplæring av forsiktighetsregler og kriterier for bruk at oksygenbehandling.»

Savner informasjon

Mor og datter Gulliksen er svært skuffet over det de føler er mangel på informasjon til familien.

– Det tok tid før vi fikk vite om ulykken. Moren til halvsøsteren min i Haugesund var den som først fikk høre det, Haugesund sjukehus ringte henne morgenen etter. Jeg tok selv kontakt med sykehjemmet for å få vite hva som var skjedd, men de ville ikke informere meg fordi det var halvsøsteren min og moren hennes, og ikke jeg, som var oppført som nærmeste pårørende, forteller Anne Solveig.

Halvsøsteren og hennes mor er informert om at VG skriver om saken, men ønsker ikke selv å uttale seg.

– Bestemor hadde fått oppnevnt en verge, men sykehjemmet ville ikke opplyse navnet på vergen. Og da vi endelig fikk vite hvem det var, så viste det seg at vergen var på ferie. Men vi er i alle fall glade for at Haugesund sjukehus varslet familien, sier barnebarnet.

Ann Kristin Gulliksen forteller at hun og datteren ennå ikke har fått informasjon fra sykehjemmet om når på kvelden ulykken skjedde.

Eventuell svikt i dokumentasjonen i den elektroniske pasientjournalen, spesielt med tanke på når pårørende skal kontaktes, er et av punktene som Statens helsetilsyn har bedt Statsforvalteren undersøke nærmere.

Statsforvalteren ber om svar på dette

Hendelsesforløpet
Sykehjemmets rutiner for bruk av oksygen og åpen ild/høy varme
Opplæringsrutiner for bruk av oksygen og utstyr
Rutiner for varsling av pårørende ved avvik og hendelser
Når tilbakemeldingen fra sykehjemmet foreligger vil Statsforvalteren vurdere om virksomheten har håndtert forholdet i samsvar med helse- og omsorgstjenesteloven, skriver Statsforvalteren.

VG har fått innsyn i Haugesund kommunes svar til Statsforvalteren. Om sykehjemmets rutiner for bruk av oksygen og åpen ild, heter det:

«Pasienter som røyker har ikke tilgang på fyrtøy eller sigaretter i perioder pasientene står på O2 behandling.»

– Jeg kan naturligvis bekrefte hendelsen. Dette har skjedd som følge av brudd på rutiner. Det er helt og holdent vårt ansvar at det skjedde, sier Knut Arne Askeland, direktør for helse, omsorg og sosiale tjenester.

Knut Arne Askeland

Kommunalsjef Haugesund

– Hvordan kunne en slik alvorlig ulykke skje?

– Det har vært brudd på rutiner knyttet til bruk av oksygenkonsentrator. Det er rett og slett en feil som er gjort, det er ikke åpenbare mangler i rutinen. Det går ikke å gardere seg 100 prosent så lenge det er mennesker involvert.

– I dette tilfellet hadde pasienten en flyttbar oksygenkonsentrator. Hva kunne skjedd om pasienten hadde vært koblet til veggfast oksygen da brannen oppsto?

– Det har jeg ikke grunnlag for å vurdere, sier Askeland.

Han uttaler seg også på vegne av Udland sykehjem. Haugesund kommune har bestemt at all mediekommunikasjon i saken skal gå gjennom direktør Askeland.

Helsetilsynet og Statsforvalteren har stilt spørsmål ved om det har vært svikt i kommunikasjonen med de pårørende.

– Vi har hatt konstruktiv dialog med nærmeste pårørende. Men jeg ønsker ikke å kommentere detaljer før vi har fått tilbakemelding fra Statsforvalteren, sier Askeland.

Read Entire Article