Alvorlige funn etter eggskandalen: – Ubehagelig å lese

2 days ago 12

Kortversjonen

DNVs rapport om Felleskjøpets eggskandale avdekker flere interne feil.
En alvorlig misforståelse førte til at 60.000 høner og 2800 griser måtte avlives, og nesten 11 millioner egg ble tilbakekalt fra markedet.
Konsernsjef Svenn Ivar Fure erkjenner at organisasjonen har sviktet og lover forbedringer.

Plutselig og gjentatt varemangel, for dårlige rutiner, manglende kvalitetsforståelse og en alvorlig misforståelse førte til avliving av 60.000 høner og 2800 griser, står det i DNVs rapport om den mye omtalte eggskandalen.

Hvorfor ble det ikke slått alarm før?

Ikke første gang

I februar ble nesten 11 millioner egg tilbakekalt fra markedet på grunn av feildosering av D-vitamin i fôret levert av Felleskjøpet.

Dette er ikke første gang det skjer en slik feil. I 2018 ble flere hunder og katter alvorlig syke etter å ha spist feilprodusert tørrfôr. Og i 2023 skjedde det en feilproduksjon som førte til for høye mengder selen, og dyrefôr ble tilbakekalt.

Les også: Ramaskrik blant hundeeiere – mener hundene har blitt syke av norsk hundefôr

– Vi kan bli bedre

VG har spurt Felleskjøpet hvorfor det ikke ble satt i gang en grundig utredning av standardrutinene den gang.

– Det ble gjort omfattende, kostbare og konkrete endringer etter hendelsene du viser til, svarer konsernsjef Svenn Ivar Fure.

– Feilene ble rettet og systemene rundt skjerpet. Men både vårt eget arbeid og rapporten fra DNV viser at det er forhold rundt risikovurderinger og kvalitet i det større, som vi kan bli bedre til å fange opp og forbedre.

DNV konkluderte med at årsaken til eggskandalen og feildoseringen var en misforståelse mellom to av Felleskjøpets avdelinger om bytte av en såkalt premiks.

Alarmen ble utløst etter at produsenter av slaktegris og egg i januar meldte om besetninger med svært dårlig matlyst, ett av flere symptomer på overdose med D-vitamin.

– Fortsatt en vei å gå

DNVs eksterne gransking peker på at «forståelse av risiko og konsekvenser er fundamentalt for å forstå nødvendigheten av kvalitet, krav og kvalitetskultur. Denne forståelsen ser ikke ut til å ha nådd ut til de ansatte på Skansen fabrikk.» (..) «Bruk av internt avvikssystem ville mest sannsynlig ha synliggjort nødvendige tiltak for å unngå at hendelsen skjedde.»

– Vi har et avvikssystem. Det har ikke i tilstrekkelig grad fanget opp det svært lite sannsynlige som kan ha store konsekvenser. Det er et viktig funn i rapporten å tenke og vurdere risiko på en enda bredere måte. Strengere risikovurderinger og avvikshåndtering er noe vi må styrke, og vi vet at vi fortsatt har en vei å gå, sier Fure.

Ble du rammet av egg-skandalen?aNei, heldigvis ikkebIkke som jeg vet om.... :/cJa, og jeg ble skikkelig dårlig!dJa, men jeg kastet bare eggene

– Ubehagelig å lese

– Hva tenker du om at rapporten så tydelig peker på at deres ansatte på Skansen ikke har god nok forståelse av kvalitet og kvalitetskultur?

– Vi ser på hvordan hele Felleskjøpet og alle deler av organisasjonen vår kan lære av denne saken, sier Fure, og peker på at de har jobbet med å forhindre avvik, som kan få større negative konsekvenser.

– Men denne hendelsen, og rapporten til DNV, viser at vi må gjøre mer. Det jobber vi med. Rapporten bekrefter og forsterker mye av det vi selv har avdekket, sier han og legger til:

– Det er ubehagelig å lese hvor vi har sviktet eller hvor vi kunne gjort mer, men det er akkurat dette vi har bestilt og ønsket oss.

– Ekstra uheldig tidspunkt

Den opprinnelige premiksen som skulle brukes, var ikke på lager, «noe som har skjedd flere ganger tidligere», står det i rapporten. VG har spurt hvorfor ikke det er sørget for riktig varebeholdning og hva Felleskjøpet nå gjør for å hindre å gå tom for viktige varer.

– Det ble bestilt nye varer for sent, erstatningsvarene kom senere enn forutsatt, og det gikk tomt på et ekstra uheldig tidspunkt. Denne feilen skal ikke kunne skje igjen, sier Fure.

Konsernsjefen forklarer at de nå går bort fra å bruke D-vitaminråvarer med svært høy konsentrasjon, og forenkler utvalget, slik at de ikke lenger har denne råvaren i ulike konsentrasjoner.

– Det investeres i oppgraderinger av fabrikken, og i det større har vi gjort – og skal gjøre – omfattende grep i hvordan vi tenker risiko og gjør risikovurderinger.

Noen av endringene

Gå bort fra å bruke D-vitaminråvarer med svært høy konsentrasjon.
Forenkle og standardisere utvalget av D-vitaminråvarer, slik at Felleskjøpet ikke lenger har denne råvaren i ulike konsentrasjoner, og feil dermed kan oppstå.
Endre prosessene slik at alle justeringer av vitamin- og mineralinnholdet i ulike typer kraftfôr kun kan gjennomføres av Felleskjøpets fagmiljø.
Styrke kvalitetsprosesser og arbeidet med risikovurderinger og avvikshåndtering. Blant annet gjennom å koble systemene for reklamasjonshåndtering og intern avvikshåndtering tettere sammen.
Styrke organisasjonen innen ledelse, fag og kvalitet: Det er ansatt en ny leder for kraftfôrområdet.
Det er ansatt en ny fabrikksjef som kommer inn med erfaring fra næringsmiddelproduksjon.
Investering i et nytt kontrollsystem, for omtrent 45 millioner kroner. Dette vil ta tre år å gjennomføre.
Interne opplæringsprogrammer og programmet «K24» (kvalitet 24 timer i døgnet)

Kilde: DNV / Felleskjøpet

Endrer praksis

Felleskjøpet skriver i egen pressemelding onsdag at de skal «endre prosessene slik at alle justeringer av vitamin- og mineralinnholdet i ulike typer kraftfôr kun kan gjennomføres av vårt fagmiljø».

– Hva betyr dette? Har ansatte utenfor fagmiljøet hatt ansvar for dette?

– Når vi snakker om vårt fagmiljø i denne konteksten, snakker vi om får avdeling for optimering, de som setter sammen oppskriftene til fôret.

– I tidligere praksis har vi operert med at også fabrikk kan justere resepter til fôrblandinger, etter dialog med ansatte på optimering. Denne hendelsen viser at det da kan skje misforståelser. Alle endringer i bruk av vitaminer og mineraler kvalitetssikres nå ved bruk av optimeringsprogramvaren før den sendes til fabrikk som ny resept, svarer Fure.

Folkehelseinstituttet

Spørsmål og svar

Hva skjer i kroppen ved vitamin D forgiftning?

Når man får i seg for mye vitamin D forstyrres reguleringen av kalsium i kroppen, slik at kalsium frigjøres fra beinvev. Kalsiumnivået i blodet stiger, og kalsiumet kan avleires i ulike organer og «forkalke» disse – særlig i nyrene og i øyets hornhinne.

Hva er symptomene?

Det kan være trøtthet, forvirring, apati, depresjon, anoreksi, psykose, koma, magesmerter, oppkast, forstoppelse, magesår, pankreatitt, høyt blodtrykk, unormal hjerterytme, nyreskade og nyresvikt.

Kommer symptomene med en gang?

Symptomer kan også oppstå i løpet av en ukes tid etter at man har stoppet det høye inntaket av vitamin D.

Hvor lenge varer vitamin D-forgiftning?

Det avhenger av alvorlighet. De fleste forgiftninger er lette og gir seg i løpet av uker. Alvorlige kan vare i måneder.

Skal jeg slutte med vitamin D tilskudd hvis jeg har spist mye egg?

Det er vanskelig å vite om alle eller noen av eggene du har spist faktisk inneholdt mye vitamin D. Hvis du har spist mye egg (mer enn 25 egg for voksne siste måneden) kan du stoppe å ta tilskudd i en periode på ca. 4 uker. Hvis du har symptomer på forgiftning skal du stoppe å ta vitamin D tilskudd og ta kontakt med lege.

Hvis jeg spiser lite egg, kan jeg da spise de jeg har hjemme likevel?

Rådet fra Mattilsynet er å ikke spise eggene, til tross for at sannsynligheten for akutt forgiftning er svært lav.

Ny fabrikksjef

– 30. desember i fjor produserte Skansen fabrikk dette kraftfôret. 8. januar i år søker dere etter ny fabrikksjef på Skansen. Er dette tilfeldig? Når fikk dere i ledelsen vite om dette aller første gang?

– Det henger ikke direkte sammen, svarer Fure.

– Fabrikksjefen har over tid ønsket å trappe ned. 8. januar var ikke hendelsen kjent for noen. Ny fabrikksjef vil få støtte fra tidligere fabrikksjef i en periode fremover, det er vi glade for.

– Vi som organisasjon som svikter

– Vurderer noen i øvrig ledelse sin stilling som følge av denne alvorlige saken?

– Det er jeg som konsernsjef som har det øverste ansvaret. Det har jeg kjent tungt på også. Men det viktigste for meg har vært å rydde opp, ta alle grepene vi kan, lære alt vi kan og gjenoppbygge tilliten til oss, sier Fure, som legger til at han har full tillit til konsernledelsen.

– Helt siden dette skjedde, har vi vært tydelige på at en hendelse som dette ikke bare er en rutinesvikt og enkeltsak. Det er systemet, og vi som organisasjon som svikter. Da må vi borre og grave dypt i alle deler av det vi gjør, og det er det denne granskingen har gjort.

Read Entire Article