Slik kan vi enkelt redusere sykefravær og forbruket av antibiotika og vanedannende legemidler

En fersk rapport fra Folkehelseinstituttet viser at finansieringssystemet for fastlegeordningen bidrar til mer sykefravær og høyere forbruk av antibiotika og vanedannende legemidler. Illustrasjonsfoto: Gorm Kallestad, NTB

Det billigste og enkleste tiltaket? Å endre fastlegenes takstsystem.

I det siste har vi sett flere bekymringer rundt både økt sykefravær, økt antibiotikabruk og lange ventetider i spesialisthelsetjenesten. Noen av fastlegens viktigste oppgaver er å styre tilgang til nettopp slikt som sykmeldinger, antibiotika og henvisninger.

Slike fastlegeoppgaver kalles gjerne «portvokteroppgaver». Ved portvokting forvalter fastlegen store offentlige ressurser. Det er ikke bare av hensyn til samfunnet at dette skal reguleres. Det kan også være skadelig for pasienten dersom det forskrives for mye vanedannende medisiner.

Bruker vi for mye antibiotika, vil samfunnet få store utfordringer med antibiotikaresistens. Lange sykmeldingsløp kan for noen bidra til forverring av psykiske lidelser og varig utenforskap. Og unødvendige bildeundersøkelser legger beslag på store helseressurser og kan føre til overbehandling. Legeforeningen har en egen kampanje, «Gjør kloke valg», som er ment å minne om denne viktige portvokterrollen fastlegene har.

Raskere å si ja enn nei

Omtrent 80 prosent av norske fastleger er næringsdrivende og får inntjeningen sin gjennom et takstsystem der legen fører takster for hver konsultasjon og prosedyre de utfører. Dette takstsystemet er ment å stimulere legene til å jobbe raskt og utføre mange prosedyrer pr. time. Men fastleger forteller at det å drive grundig portvokting krever tid, og at det generelt er raskere å si ja enn nei til forespørsler fra pasienter.

Kan det tenkes at statens takstsystem for fastlegene faktisk motarbeider denne viktige portvokterrollen?

I et forskningsprosjekt finansiert av Forskningsrådet har vi undersøkt dette ved å se på hvordan næringsdrivende fastlegers inntjening pr. time henger sammen med forskrivning av antibiotika, vanedannende legemidler, sykmeldinger og henvisninger til MR-undersøkelser.

Det er stor variasjon mellom fastlegers inntekt, og leger vil i ulik grad tilrettelegge sin legepraksis i tråd med hva som lønner seg ifølge takstsystemet.

Om vi ser på ytterpunktene og sammenligner fastleger som har inntjening fra takster på henholdsvis 1000 og 2000 kroner pr. time, ser vi at pasientene til de legene som har høyest inntjening pr. time, får:

• 21 prosent flere forskrivninger av antibiotika (inkludert bredspektret antibiotika)
• 20 prosent mer vanedannende legemidler
• 7 prosent flere sykefraværsdager (særlig kvinnelige pasienter)
• 13 prosent flere henvisninger til MR-undersøkelser

Disse forskjellene består når vi tar høyde for forskjeller mellom legene og deres pasientlister, slik som kjønn, alder, bosted (sentralitet) og legens erfaring.

Urettferdig og uklokt

Mange næringsdrivende fastleger gjør likevel åpenbart en god jobb på disse områdene. Problemet er at disse legene altså utøver sin gode praksis på tross av finansieringsordningen, og de taper økonomisk sammenlignet med sine kolleger.

Det er viktig å understreke at denne problemstillingen ikke er noe fastlegene bør klandres for, og det handler ikke om juks eller dårlig moral. Næringsdrivende leger er nødt til å forholde seg til takstsystemet, det er slik de får inntekten sin. Og poenget med takstsystemet er nettopp å påvirke måten fastlegene gjør jobben på. Feilen ligger i måten dette takstsystemet er innrettet på.

Vi bør alle være opptatt av at takstsystemet stimulerer til den typen legetjeneste vi ønsker. Og dagens finansieringsordning ser altså ikke ut til å belønne næringsdrivende fastleger som gjør en god portvokterjobb til det beste for samfunn og pasienter. Det er urettferdig for disse legene, men mest av alt er det uklokt.

Kan endres

Det er fullt mulig å endre dagens takstsystem. Vi har i to tidligere kronikker foreslått hvordan takstsystemet gjennom moderate justeringer kan endres for å redusere disse uheldige effektene, og i større grad belønne grundig portvokterarbeid. I korte trekk handler det om å redusere de sterke incentivene fastlegene i dag har til å ha korte og hyppige konsultasjoner, og i større grad belønne fastlegene for den tiden de bruker med pasientene.

Den 9. april presenterte helseminister Jan Christian Vestre (Ap) en retning for hvordan regjeringen vil endre på finansieringen av fastlegeordningen. Forslaget ligger nå ute til høring. Dette er en god mulighet til å justere fastlegeordningen slik at utfordringene vi her skisserer, adresseres.

Effektivitet er selvsagt bra, men effektivitet i helsesektoren handler om mer enn hurtighet. Ikke alt fastlegearbeid kan eller bør utføres hurtig, og da må vi være forsiktig med å belønne fastlegene for hurtighet. Det å endre takstsystemet er trolig det billigste og enkleste tiltaket samfunnet har for å redusere bruken av antibiotika, vanedannende medisiner, unødvendige MR-undersøker og sykmeldinger.