Tar loven og tjenestene høyde for samfunnsutviklingen?

KRONIKK: Antall pasienter med alvorlig psykisk lidelse som samtidig har omfattende bruk av rusmidler og med voldsproblematikk øker. Det er grunn til å stille spørsmål ved om lovverket og tjenestetilbudet i tilstrekkelig grad tar høyde for den samfunnsutviklingen vi nå ser.

Sølve Braut, klinikksjef for helsevern voksne, SUS. Foto: Camilla Klovning

Pasienter med alvorlig psykisk lidelse trenger stabilitet for å bli bedre. Grunnleggende forhold som et sted å bo, regelmessige måltider, søvn, en meningsfylt hverdag, samt god somatisk og psykiatrisk oppfølging – ofte inkludert medikamentell behandling – er avgjørende. For mange er dette forutsetninger for å fungere uten alvorlig symptomforverring.

Når pasienter er innlagt i sykehus, gir psykisk helsevernloven oss anledning til å etablere tydelige rammer. Dette inkluderer tvungent vern, bruk av tvangsmidler som rusmiddeltesting og beslag av illegale rusmidler, samt vedtak om nødvendig medikamentell behandling. Disse rammene er nødvendige både for å ivareta pasienten, og for å sikre trygghet for medpasienter og ansatte.

Mangler hjemler for oppfølging utenfor sykehus

Når pasientene skrives ut til hjemmet sitt eller kommunale tilbud, forsvinner imidlertid de fleste mulighetene til å opprettholde rammene vi har etablert på sykehuset.

Dette innebærer at verken vi eller kommunen kan stille vilkår til pasienter som vi vurderer hadde trengt dette. Vi kan for eksempel ikke kreve rusfrihet, selv når vi vet at rusbruk gir alvorlig symptomforverring og økt voldsrisiko. Det er heller ikke mulig å frata pasienter farlige gjenstander som kniver, eller å nekte dem å oppbevare bensin, fyrstikker eller andre brannfarlige remedier i boligen sin.

Vi kan heller ikke bestemme hvor pasienter skal bo, begrense ferdsel i destruktive miljøer, hindre kriminell aktivitet eller etablere tett følge, selv når vi vurderer dette som nødvendig for å forebygge alvorlig skade.

Konsekvenser for pasienter, ansatte og samfunn

Helsedirektoratets tolkning av gjeldende lovverk er at slike tiltak ikke har hjemmel. Pasienter kan heller ikke selv gi samtykke til slike restriksjoner som et alternativ til sykehusopphold.

Resultatet er at sykehusene i økende grad skriver ut pasienter som i gitte situasjoner kan utgjøre en fare for seg selv eller andre til kommunen. Enten fordi pasientene er blitt så stabile som de kan bli innenfor sykehusets rammer, fordi det ikke lenger foreligger lovhjemmel for videre innleggelse, eller fordi kapasiteten i sykehusene er på strekk. Det er et betydelig gap mellom hvilke rammer og krav som kan settes til pasienter i sykehus og hvilke som kan settes utenfor, og dette gapet har blitt mer og mer tydelig de siste årene.

Forekomsten av alvorlige psykiske lidelser som schizofreni og alvorlige affektive lidelser øker ikke vesentlig. Derimot øker rusbruken, særlig av sentralstimulerende midler som amfetamin markant. Det er grunn til å tro at de senere års mer liberale holdninger til rusbruk slår særlig uheldig ut for en sårbar gruppe pasienter som overhodet ikke tåler rus uten alvorlige konsekvenser for egen psykiske helse.

I tillegg synes en generelt senket terskel for bruk av vold i samfunnet å ramme denne gruppen hardt. Dette fører i økende grad til situasjoner der ansatte, pårørende eller tilfeldige tredjepersoner utsettes for vold og trusler fra pasienter i psykisk helsevern.

Det mangler både lovhjemler, ressurser og et tilrettelagt tjenestetilbud for denne gruppen pasienter. Selv om gruppen ikke er så stor, er den behandlingsmessig svært krevende.

Feilslått lovendring

Adgangen til bruk av tvang ble strammet betydelig inn da psykisk helsevernloven ble endret i 2017. I etterkant har antallet pasienter som dømmes til tvungent psykisk helsevern økt markant. Dette er ikke overraskende. Allerede i forarbeidene erkjente departementet eksplisitt at endringene kunne medføre økt risiko for voldshendelser, men mente at dette måtte aksepteres av hensyn til menneskerettigheter og selvbestemmelse.

Antallet pasienter på dom øker år for år. Størstedelen av de som blir dømt, er dømt for drap, drapsforsøk eller alvorlige voldslovbrudd. Antall plasser i psykisk helsevern øker ikke tilsvarende, og pasienter kan ikke bo på sykehuset. Kapasiteten på sykehuset er presset og presset utfordrer kapasiteten vår til å gi forsvarlig hjelp – både til denne gruppen og til andre pasienter som trenger behandling. Det er grunn til å stille spørsmål ved om lovverket i tilstrekkelig grad tar høyde for den samfunnsutviklingen vi nå ser.

Vi trenger nye løsninger

Lovendringen i psykisk helsevernloven hadde som mål å styrke pasientenes rettssikkerhet. Tallene og erfaringene tyder imidlertid på at loven samtidig har bidratt til å svekke samfunnsvernet og at flere pasienter begår alvorlig kriminalitet, og i etterkant dømmes til tvungent psykisk helsevern.

For noen pasienter er det åpenbart behov for bedre og mer forpliktende rammer og et mer tilpasset tjenestetilbud også utenfor sykehus. Bruk av tvang og begrensninger i enkeltmenneskers liv er et alvorlig inngrep. Men det kan likevel være et betydelig bedre alternativ – både for pasienten selv og for samfunnet – enn at nødvendige tiltak først settes inn etter at alvorlige voldshandlinger er begått.