Tok grep etter TV 2-saker: – Dødsfall i 60 prosent av tilfellene

Alle pasienter skal føle seg trygge og ivaretatt når de er på sykehus eller får behandling av helsevesenet. 

Likevel kunne TV 2 i fjor avsløre at det har blitt registrert flere hundretusen avvik og over 1000 uønskede dødsfall på norske sykehus de siste fem årene. 

Som et resultat av TV 2s journalistikk fikk Helsetilsynet i oppdrag å skrive halvårlige rapporter om pasientskader.

Nå er den aller første rapporten publisert. Den viser at pasientskader er et alvorlig og vedvarende problem i Norge. 

– Jeg tenker at dette bør ha høyeste prioritet, sier Sjur Lehmann, direktør i Statens helsetilsyn.

En pasientskade oppstår dersom noen blir skadet, eller dør som følger av svikt på et sykehus eller en institusjon.

STORE OG SMÅ: Noen sykehusfeil er små og ubetydelige, mens andre kan få alvorlige konsekvenser for pasienten. Foto: Frode Sunde / TV 2

– Det er en risiko

I rapporten har Helsetilsynet gått gjennom alle varslene de har mottatt om alvorlige hendelser fra 2020 til 2024. 

Dette er saker som har fått store konsekvenser for pasienten og hvor utfallet er uventet. 

– I de over 5000 sakene vi har sett på dreier det seg om dødsfall i 60 prosent av tilfellene, sier Lehmann. 

TILTAK: Helsetilsynet direktør Sjur Lehmann foreslår en rekke tiltak for å bedre pasientsikkerheten i Norge. Foto: Sara Aarøen Lien / TV 2

På fem år er det altså registrert 3518 alvorlige hendelser i norsk helsevesen der pasienten døde. I tillegg har 954 pasienter blitt svært alvorlig skadet. 

– Hva tenker du om det tallet? 

– Jeg tenker at det er et høyt tall. Jeg tenker at det er et altfor høyt tall, sier Lehmann. 

Han er samtidig ikke overrasket over at omfanget av pasientskader er såpass stort. 

– Det har vært godt kjent over tid at det er en risiko knyttet til helsehjelp. Det at vi nå får bedre innsikt i hva denne risikoen handler om gjør at vi kan gjøre noe med det, sier Lehmann. 

Disse feilene går igjen 

Det er et bredt spekter av årsaker som kan føre til at det skjer feil i helsevesenet. 

– Bakgrunnen for denne rapporten er at TV 2 gjorde sin gode gjennomgang av alvorlige hendelser. Det skapte en bevissthet om at dette er et felt vi ikke vet nok om, sier Lehmann.

TV 2s granskning viste at 21 prosent av alle avvik hadde kommunikasjon som en medvirkende årsak. Dette blir også pekt på som en viktig årsak i Helsetilsynets rapport. 

– I mange av sakene er samhandlingen og overgangene mellom forskjellige deler av tjenestene ikke tilstrekkelig godt organisert, sier Lehmann. 

Et eksempel på dette er dødsfallet til Frank Roy Wilhelmsen. Han skulle sendes til sykehus med ambulanse, men ble ved en feil fraktet til legevakten og deretter sendt hjem. Seks dager senere ble han funnet død. 

Helsetilsynets rapport viser at nesten halvparten av alle hendelsene i spesialisthelsetjenesten skjedde i forbindelse med innleggelse. 

MISTET FAREN: Tony og Malene Wilhelmsen mistet faren Frank Roy Wilhelmsen etter en svikt i helsevesenet. Foto: Ditlev Eidsmo / TV 2

89 døde av feilmedisinering

Alle varsler til Helsetilsynet kategoriseres etter hendelsestype. I rapporten trekker man frem fire risikoområder: Selvmord, medisinsk undersøkelse og diagnostikk, medisinsk behandling og kirurgiske inngrep. 

I tillegg er en stor andel hendelser registrert som «annet». 

TV 2 har tidligere skrevet om Einar (81) som døde etter at han fikk feil medisin og Tove (85) som døde etter at hun fikk for høy dose.

Rapporten viser at feil relatert til legemiddelbruk resulterte i 89 dødsfall og 68 tilfeller av svært alvorlig skade de siste fem årene.

I tillegg kommer det frem at det har vært 135 tilfeller av død eller svært alvorlig skade hos mor eller barn i forbindelse med fødsel.

Har fire anbefalinger

Helsetilsynet mener det trengs et nasjonalt løft på flere områder for å styrke pasientsikkerheten i Norge. 

– Det å ikke skade pasienter er den fremste forpliktelsen for helsepersonell og helsetjenesten. Det kommer før alt annet, sier Lehmann. 

Det norske helsevesenet blir stadig mer komplekst, noe som øker risikoen for at noe kan gå galt. Lehmann håper derfor at de halvårlige rapportene kan bidra til å analysere feil og skape læring på tvers av helsevesenet.

– Hvor ligger risikoen i det vi holder på med, og hva bør vi gjøre for at den risikoen skal være minst mulig. Der tror jeg vi har en del å hente, sier Lehmann. 

– Viktig arbeid

Helse- og omsorgsdepartementet mottok rapporten tidligere denne uken og jobber nå med å gå gjennom innholdet. 

–  Dette arbeidet er viktig fordi pasientene skal være sikre på at de møter en helsetjeneste som er trygg, og som lærer av sine feil, sier helseminister Jan Christian Vestre til TV 2. 

Helsetilsynets rapport er et ledd i de tiltakene departementet iverksatte i høst. 

– Det er for tidlig å trekke noen konklusjoner om innholdet, men det er klart at denne rapporten gir en god innsikt i utfordringene knyttet til alvorlige hendelser i helsetjenesten, sier Vestre.