Helsetilsynet etter dødsfall og pasientskader: Sørlandet sykehus driver ikke forsvarlig

– Vi har kommet til at det foreligger flere brudd på helselovgivningen i saken, skriver Statens Helsetilsyn i sin omfattende rapport.

«SSHF har brutt plikten til å yte forsvarlige helsetjenester. Helsetilsynets vurdering er at helseforetaket har drevet med unødig stor risiko.»

Flere pasienter har dødd, og flere har blitt alvorlig skadet ved sykehuset i Arendal.

Operasjoner er utført av en utenlandsk kirurg som i årevis jobbet som overlege ved gastroenheten der - uten at han var gastrokirurg.

Sykehuset har visst at overlegen ikke var spesialist i mage og tarm, men var generell kirurg.

Etter mange alvorlige tilsynssaker, har Statens helsetilsyn nå gransket sykehuset.

NRK har fått innsyn i tilsynsrapporten, den nylig avgjorte systemsaken.

Konklusjonen er klar:

Ledelsen har ikke sørget for at pasientene er trygge, mener Statens helsetilsyn.

«Når viktige sikkerhetsbarrierer mangler eller ikke fungerer som forutsatt, øker risikoen for svikt og det kan gå ut over pasientsikkerheten.»

Helsetilsynet mener sykehusledelsen ikke har lært av Flekkefjord-saken.

Sørlandet sykehus har fått rapporten. Sykehuset sier til NRK at administrerende direktør Nina Mevold ikke vil uttale seg før på mandag. Da kommer Statens helsetilsyn og legger rapporten frem i Arendal.

Kirurg granskes

To av pasientene i Arendal døde etter mageoperasjoner.

Den ene etter en tarmslyngoperasjon.

Den andre var en kreftpasient som ikke skulle vært operert.

Statsforvalteren behandlet sju enkeltsaker knytta til den utenlandske kirurgen.

Her kan du lese noen av pasientsakene:

• Fikk tarmen snudd feil vei

• – Jeg trodde jeg skulle stryke med

• Kirurg leste ikke journalen - pasient skulle ikke vært operert og døde

Helsetilsynet gransker også kirurgen.

Han kan miste retten til å arbeide som lege i Norge - individsaken mot han er fremdeles under behandling.

Kirurgen ble tatt ut av tjeneste for et drøyt år siden, da sakene ble kjent.

Da hadde han vært vikar ved sykehuset siden 2014, og fast ansatt siden 2018.

Sykehusdirektør Nina Mevold har tidligere beklaget overfor pårørende og skadde pasienter. Både i Flekkefjord-saken og rammede i Arendal.

Grov systemsvikt - igjen

Sørlandet sykehus har tidligere blitt ilagt millionbot. Det var etter at de lot kirurgen Jerlan Omarchanov jobbe som overlege i ortopedi i elleve år ved sykehuset i Flekkefjord.

Han var ikke utdannet ortoped - noe sykehuset visste.

Flere titalls pasienter ble skadet og flere døde.

Helsetilsynet er tydelige på at Sørlandet sykehus i liten grad har lært av Flekkefjord-saken.

«Bruk av spesialist i generell kirurgi til spesialiserte overlegeoppgaver var også en sentral problemstilling i Flekkefjordsaken der en generell kirurg utførte ortopediske operasjoner...vår vurdering er knyttet til den risikofaktoren som kan oppstå dersom påregnelige operasjonstekniske problemstillinger overstiger den enkelte kirurgs reelle kompetanse.»

Helsetilsynet understreker at det er særlig bekymringsfullt at gjentatte tilsyn påviser de samme manglene:

«Det er særlig bekymringsfullt at gjentatte tilsyn og interne gjennomganger påviser de samme manglene. Flere av funnene handler om at risikoområder, bekymringer fra ansatte og identifisert systemsvikt har vært kjent over lengre tid, uten at ledelsen har satt inn konkrete og målrettede tiltak som har ført til reell, dokumenterbar forbedring.»

Direktøren i Statens helsetilsyn, Sjur Lehmann, kommer personlig til Sørlandet sykehus på mandag for å legge frem rapporten for sykehusledelsen.

• Mangler kirurger ved sykehuset i Arendal: – Det er alvorlig

Overførte kirurg

Etter de mange pasientskadene i Flekkefjord, overførte ledelsen han til sykehuset i Kristiansand. Der skulle han få utdanningen som ortoped, og jobbe som LIS-lege.

Feilopererte kritiserte at han fikk fortsette, men direktør Nina Mevold mente det var trygt.

Så avslørte NRK at feiloperasjonene fortsatte også der.

Det viste seg at Omarchanov hadde stor frihet, og opererte alene. Flere pasienter ble skadet for livet.

Hør podkasten her:

Direktør Mevold uenig

Like før jul kom Helsetilsynet med den foreløpige rapporten om forholdene i Arendal.

Den konkluderte også med at pasientsikkerheten var truet, og ledelsen drev med for høy risiko.

Administrerende direktør, Nina Mevold, gikk ut mot kritikken.

Hun mente Helsetilsynet tok feil på flere punkter.

Blant annet at ikke ledelsen har lært nok etter Flekkefjord-saken. Mevold har vært sjef siden 2018.

– Det har skjedd omfattende læring og forbedring etter tilsynssaken ved Flekkefjord/Kristiansand, sa hun.

Politianmeldte

I Flekkefjord-saken valgte Helsetilsynet å politianmelde sykehuset.

Årsaken var at ledelsen hadde latt Jerlan Omarchanov bli overført til Kristiansand etter de mange skadene i Flekkefjord.

Det endte med at statsadvokaten ga Sørlandet sykehus én million i bot,

Stengte akuttavdelingen

Like i forkant av den venta tilsynsrapporten, gikk sykehusledelsen selv ut og sa de mente kvaliteten ved gastroenheten i Arendal ikke var god nok.

De valgte å stenge akuttavdelingen påfølgende helg fordi de mente bemanningssituasjonen var kritisk.

Ved sykehsuet i Flekkefjord har akuttavdelingen vært stengt siden sommeren 2022 - av samme årsak.