Har krevd refusjon for behandling av pasienter som er døde

Fysio- og manuellterapeuter har krevd refusjon for behandlinger som ikke har funnet sted. Helfo har til og med avslørt pengekrav for behandling av avdøde pasienter.

Helsedirektoratets ytre etat, Helfo, har undersøkt refusjoner fra fysioterapeuter og manuellterapeuter. Foto: Øhman Rolf

HelfoHelfoEn etat som også gjennomfører individuell refusjon av innbyggernes utgifter til blant annet legemidler og helsetjenester i inn- og utland. Forvalter rundt 49 milliarder kroner årlig. er en etat underlagt Helsedirektoratet. De behandler pengekrav som helseaktører har til folketrygdenfolketrygdenFolketrygden er et norsk obligatorisk sosialt forsikringssystem, for alle som bor i Norge. Den ble innført 1. januar 1967 ved lov om folketrygd, under Per Bortens regjering. for pasientbehandling. Dette refusjonssystemet er tillitsbasert. Men Helfo gjennomfører etterkontroller.

Den siste kontrollen har avdekket feilaktige refusjonskrav i millionklassen blant fysio- og manuellterapeuter.

Kontrollen viser at Helfo har betalt ut 13,5 milliarder kroner i refusjon til slike aktører i perioden 2019 til 2024.

Den viser også at Helfo har krevd tilbake over 52 millioner kroner.

23 behandlere har mistet retten til å praktisere for folketrygdens regning, ifølge Helfo.

Seks behandlere er politianmeldt for økonomisk kriminalitet i perioden. To av sakene er henlagt. Tre har endt med dom. Én sak blir fortsatt etterforsket, ifølge Helfo.

Dette er hovedfunnene fra Helfo-rapporten:

• Refusjonskrav for behandlinger som ikke er utført: Det er funnet tilfeller der behandlere har krevd refusjon for pasienter som ikke har møtt til time, for behandlinger i ferier eller på fraværsdager. Det er til og med funnet refusjonskrav for behandling av døde pasienter.
• Fraværende eller mangelfull dokumentasjon: Mange behandlere har ikke dokumentert refusjonskravene. Noen fører ikke pasientjournal. Andre steder er dokumentasjonen svært mangelfull.
• Svært lange behandlingsforløp: Enkelte pasienter har mottatt behandling over flere år, men uten dokumentasjon av behov og effekt. Behandlere avslutter sjelden pasientforløp. Det fører til unødvendige kostnader for trygdesystemet.
• Feil bruk av takster: Noen behandlere krever refusjon for dyrere behandlinger enn det som er utført. For eksempel individuell behandling når pasienten egentlig har deltatt i gruppetrening.
• Sammenblanding av fysioterapi og drift av treningssenter: Enkelte har sendt refusjonskrav for pasienter som egentlig deltar i ordinær trening. Flere personer har ikke oppfattet seg selv som pasienter. De har ikke vært klar over at det er blitt sendt refusjonskrav for treningen.
• Hyppigere behandlinger etter frikort: Behandlere har sendt inn langt flere refusjonskrav etter at pasientene har fått frikortfrikortFrikort for helsetjenester får du når du har betalt over et visst beløp i egenandeler. Med frikort slipper du å betale egenandeler for resten av kalenderåret., uten dokumentert endring i behandlingsbehov.

• Overlappende behandling: Noen behandlere har endret klokkeslett på regningene. Dette er gjort for å skjule overlappende behandling og dermed omgå automatiske kontroller, mener Helfo.
• Feil bruk av hjemmetakster: Enkelte har krevd refusjon for hjemmebehandling, selv om pasientene har hatt god nok funksjon til å møte på klinikken. Noen har også oppgitt uriktige reiselengder for å få høyere refusjon.
• Refusjonskrav for ikke-refusjonsberettigede tjenester: Det er funnet krav for blant annet alternativ behandling og administrativ kommunikasjon. Dette gir ikke rett til refusjon.

Helfo-rapporten som kom onsdag. Foto: Faksimile

Helfo: – Veldig alvorlig

– Vår vurdering er at dette er veldig alvorlig, og det er snakk om store summer. Men det er viktig å understreke at vi utfører risikobasert kontroll gjennom utplukk av de med høy sannsynlighet for å ha feil i regningene sine. Det kan f.eks. være behandlere med veldig høye refusjonskrav. Vi mottar også tips utenfra, sier Bente Fjeld Ludvigsen til Aftenposten.

Hun har vært seksjonssjef i Helfo kontroll i 11 år.

Terapeutene har selv ansvaret for å dokumentere alle krav de sender inn. Uten journalføring eller med mangelfull dokumentasjon, har ikke Helfo grunnlag for å vurdere om kravet er gyldig.

Da må det regnes som en feilutbetaling, forklarer Ludvigsen.

– Systemet er tillitsbasert. Behandlerne sender inn sine krav, og de automatiske kontrollene Helfo har stopper de med åpenbare feil. Resten blir utbetalt. I et slikt tillitsbasert system er vi avhengige av at helseaktørene velger å sende inn korrekte og dokumenterte krav. Det gjør veldig mange, samtidig ser vi gjennom våre kontroller at noen har en adferd og en takstbruk som grenser til eller bikker over i økonomisk kriminalitet.

Ludvigsen forteller at omfanget av feilutbetalinger ikke er blitt mindre med årene. Men:

– Det er flere årsaker til at ikke alle våre kontroller blir politisaker. Vi bruker sannsynlighetsovervekt i våre vurderinger. Politiet har mye strengere kriterier. Det er snakk om veldig omfattende saker som krever at man må hente inn store mengder dokumentasjon og det er behov for mye tverrfaglig kompetanse for å gjennomføre slike kontroller. Helfo er svært opptatt av å ivareta rettssikkerheten til de vi kontrollerer.

Fysioterapeutforbund: Helt uakseptabelt

Norsk Fysioterapeutforbund er det største fagforbundetfagforbundetHar over 10.000 medlemmer. I tillegg finnes Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund og Norsk Manuellterapeutforening. for fysio- og manuellterapeuter. De var ikke kjent med Helfo-rapporten før Aftenposten tok kontakt.

– Dette er et tillitsbasert system, og det er helt uakseptabelt at terapeuter ikke bruker systemet etter de retningslinjene som Helfo har, sier kommunikasjonssjef Irene Mårdalen.

Hun sier at retningslinjene er noe alle bør kunne, og mener at det er enkelt å forholde seg til.

– At dette er alvorlig, er det ingen tvil om. Uavhengig om de er medlemmer hos oss eller ikke, så er ikke dette greit. Det er ingen unnskyldninger for disse avvikene, det er altfor mange og altfor voldsomt, sier Mårdalen.