68-åringen lå i sin egen avføring, og klarte ikke å komme seg ut av senga. Legen mente han virket normal. Dette skulle vise seg å bli legens tiende lovbrudd.
– Det er vondt å tenke på at pappa ikke fikk den hjelpa han skulle hatt.
Tvillingsøstrene Kine og Majken Høgberg Amundsen synes faren fikk en uverdig slutt på livet.
– Han ble ikke ivaretatt som et medmenneske, sier Majken.
Ifølge døtrene hadde Per Øistein Amundsen Eidskogs fineste bart. Høyreist og rak, var han en autoritær og bestemt far. Men når barnebarna kom på besøk, smeltet han.
Faren var en hardtarbeidende tømrer som ledet store byggeprosjekter til kroppen begynte å svikte.
Han ble rullestolbruker på sine eldre dager, fikk angst og møtte veggen. Angsten døyvet han med alkohol, men var nøye med å ha en slags kontroll på forbruket sitt, ifølge døtrene.
– Pappa var en person vi alltid kunne ringe og spørre om det var noe, sier Majken.
Sommerdagen alt ble annerledes
En søndag i fjor sommer ble han brått veldig dårlig.
Han la seg tidlig med vondt i hodet.
Og klarte ikke å komme seg ut av senga neste dag.
68-åringen hadde vært plaget med diaré i flere dager. Nå lå han plutselig i sin egen avføring og urin.
Kona, thailanske Walee Yaemkleeb, var veldig bekymret for hva som var galt med mannen.
Hun klarte ikke å få ham opp fra senga.
Det klarte heller ikke to ansatte fra hjemmetjenesten.
Bildet viser Per Øistein etter at han kom på sykehus.
Bildet viser Per Øistein etter at han kom på sykehus.
Per Øistein skal ha klagd på at han verken klarte å gripe rundt et glass, eller føre høyre arm til munnen.
Hjemmetjenesten, som hjalp mannen med medisiner og sårstell, sørget for at lege ble varslet.
Da legen fra legevakten kom, tok han blodtrykk og puls. Han så etter om mannen viste tegn på hjerneslag uten å finne noen, og snakket litt med pasienten.
Språkvansker gjorde at legen ikke spurte kona Walee hvorfor hun var bekymret.
Ifølge døtrene hadde legen og Per Øistein tidligere hatt en konflikt.
Legen følte seg derfor ikke velkommen, ifølge et referat fra Statsforvalteren.
Han dro etter en kort visitt.
Hele legebesøket skal ha tatt mellom tre og fire minutter, står det i en rapport fra Statsforvalteren i Innlandet.
Vurderingene som legen gjorde i løpet av disse minuttene skulle senere føre til krass kritikk fra Statsforvalteren.
Nok en gang hadde legen brutt kravet om forsvarlig helsehjelp.
Uvanlig høyt
I løpet av ti år har Statsforvalteren i Innlandet gjort 17 tilsyn med denne legen.
I ti av sakene ble det konkludert med at legen hadde brutt loven.
Legen sier til NRK at det er trist at han har gjort disse feilene, men at han tar lærdom av dem for å bli en bedre lege. Les mer av hans svar lenger nede i saken.
Ifølge Statens helsetilsyn har denne legen hatt mange saker hos Statsforvalteren sammenlignet med de fleste andre leger.
Har jobbet som lege i 11 år
Legen ble autorisert som lege i 2013.
Et av de første lovbruddene Statsforvalteren fikk på bordet om legen, var i 2016.
Da fikk en ung person en rakett i øyet. Pasienten ble undersøkt av legen, som var på legevakta. Den unge personen fikk synet permanent svekket.
Fylkesmannen slo fast at legen hadde undervurdert skaden betydelig, og at han hadde bagatellisert situasjonen overfor pasienten og de pårørende.
Et annet, alvorlig lovbrudd skjedde i 2022.
En 87 år gammel kvinne fikk en annen pasients medisin, en høy dose oksykodon, av hjemmetjenesten.
Kvinnen hadde aldri fått opioider før. Da denne legen ble tilkalt, ga han henne motgift. Statsforvalteren mente hun skulle hatt flere doser motgift utover dagen, siden den kraftige medisinen var langtidsvirkende. Legen skulle også ha sørget for jevnlig tilsyn, da han ikke sendte kvinnen videre til sykehus.
Kvinnen døde etter én uke.
NRK har snakket med barna hennes. De ønsker å være anonyme, men sier de ikke bærer nag etter det som skjedde.
– Men det er litt bittert. Hun hadde et godt liv. Selv om hun var gammel, kunne hun hatt mange gode dager hvis dette ikke hadde skjedd.
De forteller at moren deres var klar i hodet og klarte det meste selv. Hun var på dagsenteret hver uke, og når det var bart på veien tok hun rullatoren og gikk på butikken selv.
– Jeg snakket med henne nesten hver dag i telefonen. Hun hadde alltid en plan for hva hun skulle bruke dagen til, sier den ene datteren.
– Det er rart at denne legen får lov til å holde på. Feil og dårlige vurderinger kan skje, men det er alvorlig når det får så store konsekvenser og at det blir tatt feil vurderinger i mange saker.
Barna til 87-åringen
Det er snart ett og et halvt år siden moren deres døde nå.
10 lovbrudd
NRK har fått innsyn i alle tilsynsrapportene til Statsforvalteren mot legen.
Dette er noe av det Statsforvalteren gjentatte ganger påpeker, i flere av sakene:
- Legen kommuniserer ikke, verken med sine pasienter eller de pårørende.
- Legen viser ikke at han har kartlagt eller vurdert tilstand eller årsak.
- Legen gir få eller generelle instrukser om videre plan, for eksempel til hjemmesykepleien som skal se til pasientene videre.
- Verken pasienter eller pårørende får informasjon om endringer i medikamentbruk.
- Legen ser ut til å ha brukt «svært kort tid» på pasientene.
Selv beklager legen, og er enig med Statsforvalteren om at han har gjort feil i flere av sakene, ifølge rapportene. Som for eksempel i saken der 87-åringen døde: «Jeg ser at det var ikke optimale vurderinger av undertegnede, og har lært av det.»
Her kan du lese en kort oppsummering av alle lovbruddene:
2014: Promoterte kosttilskudd i strid med nasjonale råd
Legen promoterte ulike kosttilskudd på nettet til sine 25.000 følgere. Anbefalingene var i strid med nasjonale råd og anbefalinger. Statsforvalteren påpekte at følgerne står i fare for å bli overdosert med vitaminer som lagres i kroppen. Anbefalingene var særlig kritikkverdige overfor barn og gravide.
«Du kan ikke titulere deg som lege og samtidig si at du ikke gir medisinske råd. Når du bruker tittelen lege må du opptre på en måte som er forenelig med faglig god praksis».
Kilde: Tilsynsrapport fra Statsforvalteren
2016: Rakett i øyet
En ung pasient fikk synet permanent redusert etter å ha blitt truffet av en rakett. Legen fikk ikke undersøkt pasienten skikkelig på grunn av smerter og hevelser rundt øyet. Statsforvalteren påpekte at det ikke ble gitt smertestillende, og mente pasienten skulle blitt henvist til spesialist.
«Fylkesmannen mener at legen ikke tok skaden på alvor og bagatelliserte situasjonen overfor pasient og pårørende som hadde vært utsatt for en dramatisk hendelse. (...) Fylkesmannen finner likevel at [legen] har undervurdert skaden i betydelig grad.»
Kilde: Tilsynsrapport fra Statsforvalteren
2017: Pasient ble satt på opiat uten beskjed eller oppfølging
En pasient skulle trappe ned på bruken av opiater.
Det forelå ingen plan for den vilkårlige nedtrappingen. Da legen så ga pasienten en ny type opiat, var det uten at pasienten ble undersøkt eller informert.
«Din praksis framstår som en blanding av pasientstyrt behandling og behandling uten informasjon til pasienten. Begge deler er uheldig» mente Statsforvalteren.
Statsforvalteren mente at legens «legevurderinger er helt fraværende i denne pasientbehandlingen og så langt fra god praksis at det var uforsvarlig og brudd på helsepersonellovgivningen».
Kilde: Tilsynsrapport fra Statsforvalteren
2018: Fikk ikke forlenget sykemelding
En pasient fikk komplikasjoner i forbindelse med en mageoperasjon. Pasienten ønsket forlenget sykemelding. Både arbeidsgiver og fagforening skal ha støttet pasienten. Legen sa nei.
Legen brøt loven da han ikke tok hensyn til pasientens totale helsetilstand, ifølge Statsforvalteren.
Legen måtte gjøre en ny vurdering av om pasienten skulle sykemeldes eller ei.
Kilde: Oppfølgingsbrev i tilsynssaken fra Statsforvalteren
2018: Dement pasient ble vurdert samtykkekompetent
En dement pasient ble vurdert som samtykkekompetent av legen ved to tilfeller.
Statsforvalteren mente at mangelfulle vurderinger her fikk store, økonomiske følger for pasienten, som skal ha blitt utsatt for det som ble omtalt som «grovt, økonomisk misbruk».
Det var «utenfor god praksis. Dette avviket var så stort at det anses som uforsvarlig».
Kilde: Tilsynsrapport samt internt notat fra Statsforvalteren
2019: Måtte måle blodtrykk selv
En pasient klagde på flere forhold, blant annet at legen ikke hørte etter og rot med henvisninger. Pasienten måtte også ta blodtrykksmålinger selv hjemme.
Statsforvalteren noterte at: «Det er legen som er den profesjonelle part, som må forsikre seg om at informasjonen er klar og forståelig, og at den er oppfattet av pasienten.»
Videre påpekte Statsforvalteren at «du som fastlege har ansvar for å følge pasienten opp på en omsorgsfull måte, og gjøre adekvate undersøkelser, samt gi informasjon om dine funn og vurderinger.»
Kilde: Tilsynsrapporten fra Statsforvalteren
2019: Besluttet nedtrapping av opiat uten å snakke med pasient
Legen trappet ned på sterke, vanedannende medisiner til en sårbar pasient uten å snakke med pasienten. I tilsynet viste legen til at han ville følge retningslinjene for bruk av vanedannende medisiner.
«Du gjorde ikke noe forsøk på å motivere pasienten til å trappe ned på [medisinbruken]. Du har heller ikke spurt om [pasientens] syn på spørsmålet. Du besluttet å starte nedtrappingen av [medisin] uten engang å ha snakket med pasienten. Det er dermed på det rene at du ikke satte opp en realistisk plan for nedtrapping (...)» konkluderte Statsforvalteren.
Kilde: Tilsynsrapport fra Statsforvalteren
2022: Legen ga ikke nok motgift til 87-åring
Hjemmetjenesten ga en eldre kvinne en annen pasients medisiner. Dosen var potensielt dødelig. Legen administrerte motgift, men tok ikke med i betraktningen at medisinen var langtidsvirkende.
«[d]u som lege skal gi pasienten den helsehjelp du evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig, selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen. Pasienten burde derfor vært innlagt på sykehus (...)» skrev Statsforvalteren, og noterte at legen i det minste burde «gitt hjemmesykepleien retningslinjer for observasjon og sørget for jevnlig legetilsyn.»
Kilde: Tilsynsrapporten fra Statsforvalteren
2023: Mente psykotisk pasient var samtykkekompetent
En pasient med vedvarende paranoid psykose skadet seg alvorlig som følge av sin psykiske helsetilstand. Til tross for at legen noterte at pasienten var tydelig paranoid, vurderte legen pasienten som samtykkekompetent.
«Statsforvalteren stiller spørsmål ved i hvilken grad man klarer å gjøre en vurdering av samtykkekompetanse uten å ha undersøkt pasienten nærmere med mer inngående spørsmål/samtale.» Statsforvalteren ville også vite hvilke tiltak legen ville iverksette for å unngå at lignende skal skje på nytt.
Kilde: Tilsynsrapport fra Statsforvalteren
2023: Et svært kort legebesøk fikk store følger
Legens siste lovbrudd er klagen tvillingdøtrene Majken og Kine sendte på den manglende helsehjelpen faren fikk.
Her konkluderte statsforvalteren med følgende:
«Du undersøkte ham ikke tilstrekkelig klinisk, kartla ikke vitalia tilstrekkelig, forsøkte ikke å innhente komparentopplysninger, gjorde ingen vurderinger rundt uoverstemmelsen i beskrivelse av hans normaltilstand mellom deg og hjemmetjenesten, gjorde ikke vurderinger rundt mulige «røde flagg», la ikke noen videre plan for pasienten eller kommuniserte videre plan til samarbeidende helsepersonell.»
Kilde: Tilsynsrapport fra Statsforvalteren
Både Kommunal Rapport og avisa Glåmdalen har også omtalt noen av lovbruddene.
Per Øisteins siste dager
For Per Øistein, faren til tvillingene Kine og Majken, ble utfallet fatalt.
Dagen etter legebesøket, falt han ut av sengen.
Han ble kjørt til sykehus med ambulanse.
De neste dagene ble det konstatert infeksjon, akutt nyresvikt, hjerneslag og til slutt magekreft med spredning. Legene kunne ikke med sikkerhet si når noe av dette hadde oppstått.
Per Øistein ble aldri bedre. Han døde etter tre uker.
For Majken og Kine er det forferdelig å tenke på farens siste uker.
Walee, som etter 20 års ekteskap nå er enke, savner Per Øistein sårt.
Hun forstår ikke hvorfor legen ikke tok seg mer tid til Per Øistein.
– Mannen min var dårlig, og legen hjalp ham ikke. I stedet hadde legen dårlig tid. Denne legen må ta mer hensyn til sine pasienter, slik leger skal.
Walee Yaemkleeb, enke
Nesten aldri fri
NRKs kartlegging viser at legen jobber mye.
- Legen har 1300 pasienter på sin fastlegeliste.
- Han er også vikar for andre sine pasienter. På det meste har han hatt ansvar for 2300 pasienter.
- Han har få fridager fra arbeidet som lege de siste årene. I fjor hadde han én fridag. Året før, to fridager. Året før der igjen, i 2021, fire fridager.
- Legen er også kommuneoverlege i to kommuner.
– Det er helt opplagt at han har hatt veldig, veldig mye å gjøre. Kommuneoverlege i to kommuner, en fastlegeliste, en stor arbeidsmengde som naturligvis også kan gi utslag i kvaliteten på pasientbehandlingen, sier fylkeslege Harald Vallgårda til NRK.
Kalte legen inn på teppet
Kine og Majken klaget til Statsforvalteren fordi de mente at legen gjorde for lite, da faren lå hjelpeløs hjemme i senga.
Legens manglende undersøkelser førte trolig til at Per Øisteins videre behandling ble forsinket, konkluderte Statsforvalteren med i januar i år.
Dette var legens tiende lovbrudd.
I mars kalte Statsforvalteren legen inn til et møte om lovbruddene.
Men dette var ikke første gangen legen ble kalt inn til en alvorsprat med Statsforvalteren. Det ble han også for fem år siden.
– Samtalen den gangen ga ikke den effekten vi hadde håpet på. Vi gir ham denne sjansen, og så ser vi hvordan det går, sier Vallgårda til NRK nå.
Statsforvalteren vurderer bare om helsepersonellet har brutt loven eller ei, og følger opp forbedringsarbeidet.
Den strengeste reaksjonen, å begrense eller frata helsepersonell autorisasjonen, er opp til Statens helsetilsyn. Den vurderingen blir ikke gjort før Statsforvalteren sender saken videre til dem.
– Hvorfor er ikke sakene sendt videre til Helsetilsynet?
– Det har med innholdet i sakene å gjøre, men i dette tilfellet mener og tror vi at vår oppfølging av legen kan føre frem, sier fylkeslege Harald Vallgårda.
– Hva skal til for at man sender saker videre til Helsetilsynet?
– På generelt grunnlag sender vi over saker i tilfeller der helsepersonell ikke viser vilje eller evne til å lære eller endre adferd.
– Har legen lært slik han skulle?
– Ikke slik vi hadde håpet på.
– Er du bekymret for denne legen?
– Statsforvalteren er bekymret og redd for at det ikke skal bli bedre, men jeg håper og har tro på det denne gangen.
Vallgårda sier det er trist og beklagelig at pårørende eller pasienter skal lide under dårlig behandling eller dødsfall.
– Men det er ikke primært Statsforvalterens oppgave å ta fra folk jobben. Vi skal bidra til økt kvalitet i helsetjenestene og gjøre de som jobber i helsevesenet bedre, slik at de kan gi pasientene en bedre og tryggere behandling.
– Helsetilsynet forventer i større grad at vi håndterer og følger opp tilsynssaker selv, sier fylkeslege Harald Vallgårda.
– Helsetilsynet forventer i større grad at vi håndterer og følger opp tilsynssaker selv, sier fylkeslege Harald Vallgårda.
Legen må, etter møtet med Statsforvalteren, gjennomføre kompetansehevende tiltak. Tiltakene skal hjelpe ham:
- med å få bedre kommunikasjon med pasientene
- til ikke å bestemme seg for raskt når det gjelder diagnose eller behandling
Epilog
Kine og Majken lever på minnene etter faren.
– For oss er det traumatiserende å vite at han ble avvist av legen, og ikke fikk den hjelpen han hadde rett på, sier Majken Amundsen. Bildet er fra en 17. mai-feiring for en del år tilbake.
– For oss er det traumatiserende å vite at han ble avvist av legen, og ikke fikk den hjelpen han hadde rett på, sier Majken Amundsen. Bildet er fra en 17. mai-feiring for en del år tilbake.
De mener situasjonen kunne ha sett annerledes ut, hvis faren ikke hadde fått behandlingen forsinket.
– Enten må denne legen bli bedre, eller så burde han egentlig ikke få lov til å praktisere, sier Majken.
«Vi håper at ikke andre får oppleve det samme som pappa måtte oppleve.»
Kine og Majken Høgberg Amundsen
Døtre til Per Øistein
Hei!
Takk for at du har lest hele saken! Har du noen synspunkter, innspill eller tips du ønsker å dele?
English (US)